丙氨酰谷氨酰胺在膿毒癥患者治療中的療效觀察*

吳海燕

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東 青島 266000)

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克等臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因 ，其來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，病死率高。膿毒癥患者往往伴有腸道通透性明顯增加，造成腸道菌群移位，從而加重病情。腸道是應(yīng)激的中心器官[1],并且是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)甚至是多器官功能障礙綜合征(MODS)的始動(dòng)器官[2]。膿毒癥患者除常規(guī)治療外，如何通過免疫營(yíng)養(yǎng)來改善病人的腸道通透性，改善免疫功能和調(diào)理急性炎癥反應(yīng)是近代營(yíng)養(yǎng)支持研究的重點(diǎn)。 丙氨酰谷氨酰胺是免疫營(yíng)養(yǎng)添加物之一，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示其可減少腸道通透性，改善免疫功能，本項(xiàng)研究旨在探討臨床膿毒癥患者應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺后，腸道通透性及炎癥反應(yīng)指標(biāo)的變化，從而為膿毒癥免疫營(yíng)養(yǎng)治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

將我院2007年1月至2009年12月ICU收治的24例膿毒癥患者 (56--78 歲 ) 作為研究對(duì)象，診斷符合會(huì)議提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病為嚴(yán)重肺部感染8例、壞死性胰腺炎7例，膽囊炎4 例，腹膜炎 3例，糖尿病足感染1例，截肢術(shù)后感染1例，將研究對(duì)象分為治療組和對(duì)照組各12例。兩組患者一般資料見表 1，其年齡、營(yíng)養(yǎng)途徑及APACHEⅡ評(píng)分兩組間差異均無顯著性差異。(P>0.05)

表1 兩組患者一般資料

1.2用藥方法

兩組病人均進(jìn)行膿毒癥的常規(guī)治療并營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療組病人加用丙氨酰谷氨酰胺注射液(力太注射液，華瑞公司產(chǎn)品)40g/日，微量輸液泵維持24小時(shí)靜脈輸注，連用7天，對(duì)照組以同等量生理鹽水代替。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血漿Glu濃度 于治療前、治療后第7天，晨起采集空腹靜脈血，離心分離血清，以高效液相色譜法測(cè)定血漿中Glu濃度。

1.3.2二胺氧化酶 于治療前、治療后第7天，晨起采集空腹靜脈血，離心分離血清，分光光度法測(cè)定血漿二胺氧化酶濃度。

1.3.3尿乳果糖/甘露醇比值 兩組患者均于治療前、治療后第7天清晨排尿后，空腹口服乳果糖/甘露醇溶液(含乳果糖10g，甘露醇5g)50ml，2小時(shí)后方可進(jìn)食，留取6小時(shí)尿液，測(cè)定乳果糖/甘露醇比值

1.3.4C反應(yīng)蛋白 測(cè)定治療前，治療后第7天靜脈血c反應(yīng)蛋白值

1.3.5SIRS、APACHEⅡ評(píng)分 兩組病人均記錄治療前，治療后第7天SIRS、APACHEⅡ評(píng)分

2 結(jié) 果

2.1血漿Glu濃度 治療組患者治療后第7天血漿Glu濃度逐漸升高,與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2

表2 血漿Glu濃度

與治療前比較△P<0.01 與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2血漿二胺氧化酶 尿乳果糖/甘露醇比值 兩組患者治療前血漿DAO濃度和尿L/M比值無顯著性差異。治療后第7天,血清DAO濃度對(duì)照組顯著高于治療前(P<0. 01),治療組顯著低于治療前(P<0.05)和對(duì)照組(P<0. 01), 尿L/M比值治療組明顯低于治療前(P<0. 05)和對(duì)照組(P<0. 01)，對(duì)照組結(jié)果顯著高于治療前(P<0. 01)。見表3。

表3 血漿二胺氧化酶 尿乳果糖/甘露醇比值

組間同期比較*P<0.01，，治療前后組內(nèi)比較△P<0.05，**P<0.01

2.3C反應(yīng)蛋白 兩組患者治療前C反應(yīng)蛋白無明顯差異，治療第7天，治療組明顯低于治療前及對(duì)照組(P<0.01)。見表4

表4 治療前后C反應(yīng)蛋白測(cè)定值(mg/l)

組別例數(shù)治療前治療后7天治療組1232.4±4.815.6±3.4*△對(duì)照組1230.9±4.422.2±4.1*

治療前后組內(nèi)比較△P<0.01 組間同期比較*P<0.01

2.4SIRS、APACHEⅡ評(píng)分 治療第7天治療組SIRS評(píng)分明顯低于治療前(P<0.01)及對(duì)照組(P<0.01). APACHEⅡ評(píng)分治療組較治療前明顯降低(P<0.05)，但與對(duì)照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5。

表5 治療前后兩組患者SIRS、APACHEⅡ評(píng)分

治療前后組內(nèi)比較**P<0.01，組間同期比較△P<0.01。

治療前后組內(nèi)比較*P<0.05，組間同期比較P=0.105>0.05

3 討 論

膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng),證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶,而重癥患者的腸道功能紊亂往往是加重感染的重要因素，膿毒癥患者腸道通透性增加，使腸道成為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的始動(dòng)器官[3]。近年來，多項(xiàng)研究均致力于減輕腸道通透性，減少腸源性感染，從而起到改善膿毒癥患者預(yù)后的作用。而免疫營(yíng)養(yǎng)治療是其中一項(xiàng)重要的治療手段。膿毒癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下常出現(xiàn)機(jī)體免疫功能抑制[4]，且常伴隨肌肉和血漿丙氨酰谷氨酰胺濃度的顯著下降，可顯著影響免疫活性細(xì)胞的增殖及功能[5]，因此，在危重癥應(yīng)激狀態(tài)下，單純通過常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持改善機(jī)體的氮平衡和維持機(jī)體蛋白水平，臨床價(jià)值有限，不利于改善病人的機(jī)體免疫功能和炎癥反應(yīng)，因而不利于病情控制和康復(fù)。

谷氨酰胺是血液循環(huán)和組織內(nèi)游離氨基酸池中含量最豐富的一種氨基酸，Gln既能為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸的合成提供氮源，又能被氧化釋放能量，更重要的是，它是應(yīng)激狀態(tài)下小腸黏膜細(xì)胞唯一能量來源和腸道修復(fù)的最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。是維持消化道正常功能的基礎(chǔ);它的重要功能還涉及免疫系統(tǒng),可以增強(qiáng)機(jī)體的防御功能。它能增加小腸粘膜厚度、絨毛高度,能促進(jìn)漿細(xì)胞產(chǎn)生分泌型IgA,并在腸腔內(nèi)包被細(xì)菌,促進(jìn)腸壁淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素、干擾素等,對(duì)防止腸源性感染有著重要意義.

本研究通過在膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)治療中加用一定量的丙氨酰谷氨酰胺，觀察腸道通透性指標(biāo)，治療后患者血二胺氧化酶濃度及尿乳果糖/甘露醇比值明顯低于治療前，而對(duì)照組明顯高于治療前，可以認(rèn)為丙氨酰谷氨酰胺能夠降低患者腸道通透性，改善患者腸道屏障功能，炎癥反應(yīng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白及SIRS評(píng)分較治療前有明顯降低，可以認(rèn)為丙氨酰谷氨酰胺能夠改善濃度癥患者的炎癥反應(yīng)，但APACHEⅡ評(píng)分較治療前有明顯改善，與對(duì)照組相比，有降低的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本數(shù)比較少，影響因素比較多有關(guān)。因此我們認(rèn)為，在膿毒癥患者治療中加用丙氨酰谷氨酰胺能夠改善腸道通透性，減少炎癥反應(yīng)，在一定程度上能夠改善膿毒癥患者的預(yù)后。

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