慢性硬膜下血腫的穿刺持續(xù)等壓沖洗治療觀察

紀(jì) 濤， 林恒州， 何 毅

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000)

神經(jīng)外科常見慢性硬膜下血腫(CSDH)患者，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失語、癲癇、偏癱等［1］，若未經(jīng)及時(shí)有效治療，極易惡化致殘致死。據(jù)統(tǒng)計(jì)CSDH發(fā)病率較高，約占硬膜下血腫發(fā)病率的25%，占顱內(nèi)血腫發(fā)病率的10%［2］。自2008年1月至2009年12月間我院采用穿刺持續(xù)等壓沖洗方法治療慢性硬膜下血腫患者36例，結(jié)果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:入選患者均為我院住院患者，男性25例，女性11例;年齡最小53歲，最大81歲，平均年齡(67.32±4.6)歲?；颊吲R床表現(xiàn)包括:記憶力減退、精神失常者3例，頭痛頭暈者6例，顱內(nèi)壓明顯增高者1例，偏癱、癲癇、失語者26例。經(jīng)顱CT查患者血腫量在60－160mL之間，其中單側(cè)血腫者23例，雙側(cè)血腫者13例。該組病例中曾有過顱腦外傷史患者16例。

1.2 治療方法:術(shù)前根據(jù)CT成像確定頭部穿刺點(diǎn)，常規(guī)將穿刺點(diǎn)周圍乃至較大范圍的頭發(fā)剃除干凈。令患者為仰臥位，頭部稍偏健側(cè)。常規(guī)酒精、碘酒消毒，使用濃度為2%的利多卡因從頭皮骨膜開始逐層浸潤(rùn)，完成局麻。穿刺點(diǎn)部分頭皮切3cm的開口，使用2.0－2.5cm穿刺針穿刺，型號(hào)YL－1型。穿刺過程動(dòng)作保持輕而緩，以防止穿刺針變形或折斷，引起患者骨孔擴(kuò)大而無法自鎖。拔出穿刺針，有少量暗紅色血液沿穿刺孔流出。緩慢放出少量血液，使用生理鹽水持續(xù)性等量等壓沖洗，沖洗液滴速控制在10－15滴/min，待流出的沖洗液澄清時(shí)，外接無菌真空引流袋繼續(xù)持續(xù)性引流。

1.3 拔管標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者達(dá)到以下臨床指征，可行拔管操作［3］:①患者不良臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，頭痛、記憶力減退等情況逐漸好轉(zhuǎn)，肢體癱瘓開始有知覺，昏迷、精神失常等也漸清醒;②引流袋內(nèi)24h的持續(xù)引流液含量低于30mL;③夾閉引流袋24h以后，患者臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，術(shù)前的各類臨床癥狀未出現(xiàn)反復(fù);④經(jīng)顱CT查中線移位情況已恢復(fù)，硬膜下血腫已經(jīng)基本消失，不排除一些患者硬膜下仍留有少量積液現(xiàn)象。

1.4 療效評(píng)定［4］:分別于患者術(shù)后1周和4周進(jìn)行療效評(píng)定。治愈:患者臨床癥狀全部消失，CT查血腫消失;有效:患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，偏癱、失語等局灶性癥狀獲得功能性恢復(fù)，CT查血腫基本消失，但硬膜下仍有少量積液;無效:患者臨床癥狀無變化或病情加重。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

本組病例中，總有效率達(dá)100%。術(shù)后一周治愈率77.78%，有效者8例，CT查硬膜下均有少量積氣;術(shù)后4周查原硬膜下有積氣患者積氣均已消失;治愈率94.44%，平均住院時(shí)間(7.2 ±2.4)d;有效率 5.56%，1例患者入院表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱，治療4周后頭痛、嘔吐癥狀消失，麻木肢體有知覺，但仍不能長(zhǎng)時(shí)間站立;1例患者術(shù)前失語，治療4周后好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)間不清現(xiàn)象。本組患者中無死亡，無復(fù)發(fā)，僅1例于引流時(shí)出現(xiàn)惡心癥狀，未經(jīng)處理于30min后癥狀消失，見表1。

表1 患者術(shù)后療效評(píng)價(jià) n(%)

3 討論

慢性硬膜下血腫多見于老年患者，因年齡的增大腦組織出現(xiàn)萎縮，造成顱內(nèi)的空腔擴(kuò)大，橋靜脈血管拉長(zhǎng)，進(jìn)而增加了血管受損的可能性［5］。當(dāng)血管破裂時(shí)，形成初期出血。之后，血腫包囊外層的內(nèi)微血管因血腫的逐漸脹大而破裂出血，造成凝血因子的大量消耗，引發(fā)凝血不良而使硬膜下持續(xù)性慢性出血［6］。當(dāng)血腫增大到一定程度時(shí)，便會(huì)因壓迫造成患者顱內(nèi)壓失代償，臨床表現(xiàn)出頭暈、頭痛、惡心、癲癇、失語等癥狀。

臨床治療CSDH經(jīng)歷了許多年的變革。早期采用的鉆孔實(shí)施負(fù)壓引流法，需要以“十”字方法切開顱頂，創(chuàng)傷大，且因開口未封閉易產(chǎn)生顱內(nèi)積氣［7］;同時(shí)，傳統(tǒng)的正壓沖洗方法也存在一定弊端，臨床常發(fā)生患者硬膜下殘腔積液、沖洗不完全、病情復(fù)發(fā)率較高等，有作者報(bào)道其復(fù)發(fā)率達(dá)38%［8］。本組研究采用了穿刺方法，主要考慮穿刺后針部自鎖于患者顱骨內(nèi)，可將手術(shù)入口封閉，只要做好引流管開口的管理就能夠大大降低了顱內(nèi)積氣的發(fā)生率［9］。采用持續(xù)性等量等壓沖洗，不易造成腦膜牽張或腦組織壓迫，因此引流過程中較少出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈、再出血等并發(fā)癥。在本組病例研究中，無死亡、無復(fù)發(fā)，僅1例患者惡心但30min內(nèi)癥狀消失，證實(shí)持續(xù)等壓沖洗對(duì)CSDH并發(fā)癥的影響較小。

本組研究中治療有效率達(dá)100%，提示持續(xù)等壓沖洗具有較好的消血腫效果，筆者分析主要有以下原因:①等壓沖洗有助于血腫的均勻的稀釋，而持續(xù)性沖洗使稀釋后的血液源源不斷的經(jīng)引流管流出，直至完全排出剩下澄清液體;②治療前患者血腫腔內(nèi)壓力較高，持續(xù)性等壓沖洗有助于使壓力緩慢的平穩(wěn)的下降，而不至因壓力突變而造成腦部的減壓性損傷，以及預(yù)防原本破裂的血管再次出血;③持續(xù)性等壓沖洗，使血腫體積逐步穩(wěn)定的縮小，不易造成橋靜脈的拉斷破損，減少再次出血的發(fā)生率。

在本組病例中，治療1周后查有8例(22.22%)患者出現(xiàn)積氣，有報(bào)道也稱該術(shù)式引流后常殘留有顱內(nèi)積氣［10］，分析因該術(shù)式使患者顱腔內(nèi)處于較封閉狀態(tài)，血腫引流時(shí)使顱內(nèi)壓下降致使空氣由引流管吸入，再加上沖洗時(shí)可能將空氣帶入顱腔內(nèi)，造成腔內(nèi)積氣出現(xiàn)。此類積氣多能在較短時(shí)間內(nèi)逐漸被吸收［11］，本組研究中4周后查患者顱內(nèi)積氣均消失。

［1］劉劍波，劉世玉，生勇.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(3):260－261.

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