兒童指突狀樹突細胞肉瘤1例

唐文娟 高怡瑾 陳 蓮 朱雄增

1 病例資料

患兒，男，23月齡，因“雙側(cè)頸部淋巴結(jié)進行性腫大近1個月”于2010年7月30日入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)?；純河?月初發(fā)現(xiàn)頸部有2個小腫塊，直徑0.5～1.5 cm，無紅、腫、熱、痛，未予特殊處理；1周后雙側(cè)頸部腫塊出現(xiàn)明顯增大，并出現(xiàn)顏面部充血樣皮疹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示“多發(fā)淋巴結(jié)腫大”，考慮病毒感染予抗病毒治療，未見好轉(zhuǎn)，頸部腫塊進行性增大。為求進一步診治入我院。

入院查體：T 36.5℃，P 110·min-1，R 24·min-1。發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況中等。全身淺表淋巴結(jié)腫大，以雙側(cè)頸部明顯，部分融合成團，頸部最大淋巴結(jié)為5 cm×5 cm，邊界不清，無壓痛，活動度差，表面光滑，無紅腫、發(fā)熱，無波動感。前囟未閉，眼瞼水腫。雙肺可聞及濕啰音。肝肋下捫及3 cm，劍突下捫及4.5 cm；脾肋下捫及5.5 cm，質(zhì)地中等。左側(cè)斜疝，陰莖短小。余查體未見異常。追問患兒病史，家長述患兒自小體質(zhì)差，8月齡時患侵襲性出血性腸炎，18和20月齡時患重癥肺炎。

入院后血常規(guī)檢查示三系正常，肝和腎功能正常，LDH 614 U·L-1，CMV、HSV DNA均(-)，EBV DNA 9.5×104·L-1，IgG和IgM均(-)。

腹部B超示：腹腔內(nèi)多發(fā)實質(zhì)性占位(圖1A)。脾腫大，脾內(nèi)密集實質(zhì)小占位，大小為1.5 mm×2.5 mm；脾門區(qū)實質(zhì)小占位數(shù)枚，大小為7.8 mm×4.0 mm～10.8 mm×4.6 mm(圖1B)。

圖1 患兒腹部B超檢查所示

注 A:腹腔內(nèi)多發(fā)實質(zhì)性占位；B:脾腫大，脾內(nèi)密集實質(zhì)小占位，大小為1.5 mm×2.5 mm；脾門區(qū)實質(zhì)小占位數(shù)枚，大小為7.8 mm×4.0 mm～10.8 mm×4.6 mm

骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查提示增生骨髓象。頸部淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)檢查示：腫瘤細胞呈橢圓形，胞界不清，胞質(zhì)豐富，呈淡染，核仁清晰，核分裂象易見(圖2)。

圖2 患兒頸部淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)檢查

注 腫瘤細胞呈橢圓形，胞界不清，胞質(zhì)豐富，呈淡染，核仁清晰，核分裂象易見( 蘇木精-伊紅染色，20×20)

頸部淋巴結(jié)免疫組化染色結(jié)果顯示： LCA(+),CD20(-),CD3(-)，CD43(+/-),TIA-1 (-/+),CD30(-),ALK(-) , CD21(-),kp-1(-/+), CD138(-/+)， S100(++)(圖3A)，CD68(+)(圖3B)，Vimentin(++)(圖3C), CD45(+)，CD34(+)，CD74(+)，CD1α(-)(圖3D)，CD35(-)， CD14(-)，Langerin(-),Bcl-2(-),ki67(+)(30%) 。

病理診斷：指突狀樹突細胞肉瘤(IDCS)。

因患兒患有肺炎，予抗感染治療。肺炎治愈后按LCH高危組治療方案化療,予潑尼松40 mg·m-2·d-1，口服；長春地辛3 mg·m-2·d-1，靜脈注射；甲氨蝶呤50 mg·m-1·d-1，靜脈滴注。化療第1療程結(jié)束后，頸部淋巴結(jié)腫塊減小，但口腔黏膜出現(xiàn)大面積破潰?；純撼鲈?。

出院后半個月患兒肺部嚴(yán)重感染，再次入我院抗感染治療，住院期間下頜出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)，且頸部淋巴結(jié)較前增大。肺炎好轉(zhuǎn)后予第2療程化療，下頜及頸部淋巴結(jié)較前有所減小，患兒出院。之后患兒未進行持續(xù)化療。目前隨訪6個月，淋巴結(jié)腫大未消失。

圖3 患兒頸部淋巴結(jié)穿刺免疫組化染色結(jié)果(EnViosion法染色,20×20)

注 A:瘤細胞陽性表達S100；B：瘤細胞陽性表達CD68；C:瘤細胞陽性表達Vimentin；D：瘤細胞CD1α(-)

2 討論

指突狀樹突細胞(IDC)為樹突狀細胞的一種，主要分布于淋巴結(jié)T區(qū)，其主要功能是抗原捕獲、呈遞以及參與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)的作用。2001年，WHO組織細胞和樹突狀細胞的腫瘤分類為：組織細胞肉瘤、Langerhans組織細胞增生癥、Langerhans細胞肉瘤、IDCS/腫瘤(IDCS/T)、濾泡樹突狀細胞肉瘤/腫瘤(FCDS/T)和樹突狀細胞肉瘤(未確定類型)。

IDCS/T具有與IDC相似表型的梭形——卵圓形細胞腫瘤性增生，其病因和發(fā)病機制尚未明確,相對于淋巴結(jié)的其他腫瘤。組織細胞和樹突細胞腫瘤非常少見。1981年，F(xiàn)eltkamp等[1]首先報道了IDCS成人病例，迄今為止總共不足60例被報道[2]。目前認為IDCS/T僅占淋巴結(jié)腫瘤的1%[3],多發(fā)生于成人，中國成人的個案報道10例，年齡19～41歲(中位年齡33歲)[4]。國內(nèi)外有7例兒童病例報告[5～8]，年齡為8個月至15歲。

IDCS/T可發(fā)生于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外組織。發(fā)生于淋巴結(jié)者，以無痛性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)；發(fā)生于淋巴結(jié)外的患兒，以局部癥狀為首發(fā)，可表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、背腰痛、小腹痛、陰道出血和腹痛伴腹脹。無轉(zhuǎn)移IDCS/T病例一般無明顯的全身癥狀；伴轉(zhuǎn)移的患兒全身癥狀明顯，可表現(xiàn)為發(fā)熱、嗜睡、貧血、腹脹和肝脾腫大等。本例患兒伴脾臟轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肝脾腫大，未見其他明顯的全身癥狀。

無轉(zhuǎn)移的IDCS/T患兒實驗室檢查一般無異常改變；伴轉(zhuǎn)移的IDCS/T患兒實驗室檢查有明顯的異常，包括骨髓侵犯,血常規(guī)三系降低,骨髓象可見異常細胞浸潤，此外尚可見LDH增高，ESR升高。亦有發(fā)生腎功能衰竭的報道。

對于IDCS/T尚無公認的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要根據(jù)腫瘤細胞的組織學(xué)表現(xiàn)、免疫組化染色特征和超微結(jié)構(gòu)分析,同時排除其他組織細胞和淋巴增殖性疾病免疫分型。IDCS/T瘤細胞的免疫表型具有特征性表現(xiàn)：瘤細胞S100(+)，Vimentin(+)及CD1α(-)；CD68、溶菌酶和CD45弱陽性。瘤細胞不表達濾泡樹突狀細胞的標(biāo)記(CD21、CD23和CD35)、髓過氧化酶、B細胞和T細胞的特異性抗原、CD30、EMA及CK。浸潤的淋巴細胞多為T細胞，很少為B細胞。2002年國際淋巴瘤研究協(xié)作組推薦IDCS 表達CD21(-)、CD35(-)、CD1α(-)、S100(+)、CD68(-+)/(-),溶菌酶(+)/(-)[9]。本例患兒淋巴結(jié)穿刺免疫組化結(jié)果與推薦的結(jié)果一致，診斷明確。

需鑒別的疾病有：①FDCS：形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與IDCS 相似,但IDCS瘤細胞異型性較FDCS顯著,缺失瘤細胞典型漩渦狀和束狀結(jié)構(gòu)與小淋巴細胞密切混合的特征。主要依靠細胞免疫組化鑒別：FDCS 瘤細胞CD21(+)、CD35(+)，電鏡下IDCS沒有FDCS瘤細胞間的橋粒連接。②惡性郎格漢斯組織細胞增生癥：亦表達S100蛋白，但CD1α強陽性，超微結(jié)構(gòu)具有Birbeck顆粒。③黑色素瘤：S100 蛋白(+),但IDCS 缺乏黑色素瘤抗體45等黑色素瘤特異性抗原,電鏡下無黑色素小體。④炎性假瘤：臨床上有將IDCS誤診為炎性假瘤的病例，但該病增生的梭形細胞一般為纖維母細胞或肌纖維母細胞,而不是具有IDC表型的細胞,也不表現(xiàn)為侵襲性生長，依靠病理學(xué)特征可鑒別。⑤間變性大細胞性淋巴瘤：細胞異型性明顯,由大細胞或巨細胞構(gòu)成,常有花環(huán)狀核,免疫組化示Ki21、白細胞共同抗原、CD30、上皮膜抗原均(+)，CD15(-)，間變性淋巴瘤激酶也為其特異性標(biāo)志物。⑥其他：包括透明細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤和惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等,主要根據(jù)腫瘤細胞的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、免疫組化染色特征和超微結(jié)構(gòu)分析鑒別。

IDCS的生物學(xué)行為從低度惡性至高度惡性，多數(shù)為高度侵襲性惡性腫瘤，預(yù)后差。國外報道45例IDCS患者中位存活時間為15個月，其中1/3的病例顯示出高度的侵襲性[10]。因此較局限的病例腫瘤惡性程度可能較低，經(jīng)手術(shù)完全切除后預(yù)后較好，有轉(zhuǎn)移的病例惡性程度較高，手術(shù)不能完全切除再加上對化療反應(yīng)差，因此預(yù)后較差。

目前，IDCS/T尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，兒童病例化療方案目前多采用BVD和CHOP方案，但患兒對放療和化療的應(yīng)答反應(yīng)普遍較低，僅20%能得到緩解[11]。復(fù)習(xí)文獻報道的7例患兒，5例進行化療，其中3例對化療反應(yīng)差，不久死亡。本例患兒化療第1療程后頸部淋巴結(jié)腫塊縮小，之后不久出現(xiàn)復(fù)發(fā)。國外報道[12]成人IDCS/T患者采用治療霍奇金病的ABVD方案化療,6 個療程后達到完全緩解,1 年后無復(fù)發(fā)跡象。但國內(nèi)報道[9]成人患者采用ABVD方案化療,雖臨床癥狀改善明顯,但3個月后出現(xiàn)肺部和骨髓浸潤，預(yù)后較差。對于局限性病例，目前主張手術(shù)完整切除，輔以化療或放療[13]。文獻報道的3例較局限患兒經(jīng)手術(shù)完全切除腫瘤，輔以化療后隨訪期間無復(fù)發(fā)，成人中也有類似的報道[14]。文獻報道的2例患兒手術(shù)無法完全切除，化療無效。本例患兒有腹腔脾臟轉(zhuǎn)移，化療后淋巴結(jié)腫塊有所減小，之后下頜出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)，繼續(xù)予以化療，復(fù)發(fā)淋巴結(jié)較前有所減小，但隨后患兒未進行持續(xù)化療，目前停止化療，淋巴結(jié)腫大未消失。

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