兒童保健?？谱o士體格測量數據的可信度研究

尹華英 謝小芬 黎海芪 劉友學

體格測量是對人體外部形態(tài)特征的測量，體格測量結果用以監(jiān)測兒童生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況，因此是兒童保健工作者最基本的操作技術之一。兒童體格生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況的正確評價有賴于準確可靠的體格測量結果，而錯誤或不準確的體格測量結果則可影響其評估。歐美等發(fā)達國家最早將體格測量用于臨床評價兒童生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況，并對體格測量方法、測量數據的精確性及可信度、測量結果的解釋等進行了較多的研究，但多數結果是在科研狀態(tài)下進行的，而直接來源于臨床研究的數據較少。自1975至2005年共有4次全國性兒童生長發(fā)育調查研究，但對體格測量技術的研究至今未見報道。由于日常工作中兒童保健科護士工作繁忙，保證測量數據的可靠性更有實際意義，因此本課題擬對臨床工作中兒童保健專科護士體格測量數據的可信度進行研究。

1 方法

1.1 測量場所和測量者的選擇原則 選擇重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒童保健科體格測量室作為測量場所，該科室2名兒童保健專科護士為測量者，其中1名為從事兒童體格測量工作10余年的副主任護師，參考國外研究，在本研究中作為測量專家，認為其測量數據的可信度較高，測量數據接近真值。另1名為接受過兒童保健專業(yè)知識培訓，且有1年以上體格測量工作經驗的專科護士。

1.2 測量工具及質量控制 身長和頂臀長的測量工具為臨床工作中使用的兒童測量床，為本科室自行設計，我院維修專業(yè)人員制作并進行校對后符合測量標準；身高及坐高的測量工具為身高坐高計(上海寶山衡器廠)；頭圍和胸圍測量工具為塑料軟尺(亨氏公司提供)。為確保測量工具的精確性，每天數據采集前檢查測量床兩側的數據標尺讀數是否一致并進行調整，頭圍和胸圍測量軟尺每天與標準的鋼尺進行比對，差異超過0.1 cm即更換。

1.3 測量指標及方法 選擇兒童頭圍、身長(高)、頂臀長(坐高)和胸圍4項臨床常用的體格指標作為本研究測量指標。由2名測量者在每天上午8～9時工作不太繁忙的時段進行測量，按臨床常規(guī)的測量方法在同一時間段先后分別測量同一名兒童的上述4項指標，各自記錄測量值，2名測量者間的測量數據不交流。所有測量過程均征得家長同意，家長可在旁陪伴安慰兒童，但不參與測量過程。所有兒童測量前均脫去鞋、襪、厚衣褲和尿褲。測量方法及圖示見文獻[1]。<3歲兒童采用兒童測量床臥位測量身長，≥3歲兒童采用身高坐高計立位測量身高；<3歲兒童采用同身長測量的測量床測量頂臀長，≥3歲兒童采用身高坐高計測量坐高；采用塑料軟尺測量胸圍，<3歲兒童取臥位，≥3歲兒童取立位；同樣采用塑料軟尺測量頭圍。上述測量值均精確至0.1 cm。

1.4 測量數據可信度描述指標 參考相關研究[2～5]，本研究選擇以下指標描述體格測量數據的可信度。

1.4.1 測量技術誤差(technical error of measurement，TEM) 指不同的測量者或同一個測量者重復測量同一個體所產生的測量差異，計算公式如下：

其中D為測量者之間的測量差異，N為被測個體的例數[4]，對同一測量指標，TEM越小，說明測量數據越精確，可信度越高[4]。

1.4.2 測量者間測量差異絕對值的均值(mean absolute differences，MAD) 指不同的測量者測量同一指標產生差異的平均值，對同一測量指標，MAD越小，說明測量數據越精確，可信度越高。

1.4.3 最大測量差異值(maximal difference，Max) 指不同的測量者測量同一指標產生差異的最大值。

1.4.4 可信度系數(coefficient of reliability，R) 指排除測量誤差后被測個體之間變異的方差占全部被測群體總方差的比例[4]。計算公式如下：

R=1-TEM2/SD2

其中SD2為總方差[4]，R取值為0～1，如R為0.95時表示95%的方差是由個體之間的差異造成，而不是測量誤差所致，R>0.95，說明有較好的質量控制[5]。

1.4.5 組間相關系數(intraclass correlation of coefficients ，ICC) 計算公式如下：

其中SB2為測量個體之間的方差分量，SW2為測量誤差的方差分量[6]。ICC取值為 0～1，ICC越大，說明測量結果的可重復性越好，測量誤差越小。

1.4.6 關鍵值內差異的百分率 參照文獻[3]將測量者間頭圍關鍵差異值確定為0、0.2及0.5 cm，身長、坐高(頂臀長)及胸圍的關鍵差異值均確定為0、0.5及1.0 cm，并計算出關鍵值內差異的百分率。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據由研究者和另1名未參與本研究的人員共同錄入Excel表，核對數據無錄入錯誤后，進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般資料 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒童保健科2006年3～10月上午8～9時進行健康體檢的549名兒童，其中男301例，女248例。年齡最小為24 d，最大為12歲7個月，其中<1歲224例(41%)，～3歲198例(36%)，≥3歲127例(23%)。

549名兒童均完成了身長(高)(1 098次)及頭圍的測量(1 098次)。3名兒童因不合作原因無法完成頂臀長測量，頂臀長(坐高)實際完成測量546名(1 092次)。27例兒童因劇烈哭鬧無法完成胸圍測量，實際完成胸圍測量522名(1 044次)。

2.2 身長(高)測量差異及可信度 14%(78/549名)測量者間差異為0 cm ，79%(434/549名)差異為0～0.5 cm ，96%(529/549名)差異為0～1.0 cm，差異>1.0 cm占4%(20/549名)。可信度結果顯示，各年齡組R和ICC均為1；<1歲組MAD顯著高于≥3歲組(表1)。

表1 身長(高)測量差異及可信度

Tab 1 Reliability and difference of length(height) measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2240．381)2．00．361．001．00-3y1980．362．80．351．001．00≥3y1270．291)1．80．291．001．00Total5490．352．80．341．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=2.57), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 3 years and over

2.3 頂臀長(坐高)測量差異及可信度 10%(55/546名)測量者間差異為0 cm，64%(352/546名)差異為0～0.5 cm，90%(490/546名)差異為0～1.0 cm，差異>1.0 cm占10%(56/546名)。可信度結果顯示，各年齡組R均為1，ICC為0.95～1.00；<1歲組和～3歲組MAD均顯著高于≥3歲組(表2)。

表2 頂臀長(坐高)測量差異及可信度

Tab 2 Reliability and difference of crown-rump length(sitting-height) measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2210．571)2．20．501．000．95-3y1980．522)2．20．471．000．98≥3y1270．331，2)1．70．321．001．00Total5460．492．20．461．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=6.01), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 3 years and over; 2)P<0.05(μ=4.62), comparison between the group aged 1-3 years and the group aged 3 years and over

2.4 胸圍測量差異及可信度 18%(93/522名)測量者間差異為0 cm，59%(307/522名)差異為0～0.5 cm，85%(443/522名)差異為0～1.0 cm，差異>1 cm占15%(79/522名)?？尚哦冉Y果顯示，各年齡組R均為1，ICC在0.96～0.99；各年齡組MAD差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 胸圍測量差異及可信度

Tab 3 Reliability and difference of chest circumference measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2040．592．50．561．000．96-3y1910．652．20．581．000．96≥3y1270．713．00．661．000．97Total5220．643．00．591．000．99

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year;P>0.05(μ<1.96), comparisons of MAD among the group aged below 1 year, 1-3 years and the group aged 3 years and over

2.5 頭圍測量差異及可信度 25%(138/549名)測量者間差異為0 cm，72%(397/549名)差異為0～0.2 cm，98%(539/549名)差異為0～0.5 cm，差異>0.5 cm占2% (10/549名)。可信度結果顯示，各年齡組R均為1，ICC均>0.99；<1歲組MAD顯著高于～3歲組(表4)。

表4 頭圍測量差異及可信度

Tab 4 Reliability and difference of head circumference measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2240．191)1．00．181．001．00-3y1980．161)0．70．151．000．99≥3y1270．170．70．161．000．99Total5490．171．00．161．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=1.98), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 1-3 years

3 討論

體重、身長(高)、頭圍、胸圍和頂臀長(坐高)是兒童常用的體格生長檢查指標，測量數據的準確性及可信度受測量者的工作經驗、兒童年齡及合作程度、測量工具是否準確等影響[7]，較大的測量誤差可直接影響對體格測量結果的解釋。研究表明，體重測量的可信度最高[2]，其精確性主要受測量工具(體重計)的影響，且受測量者技術的影響較小，因此本課題未將體重測量納入研究。

按照標準的體格測量研究數據的采集方法，每項體格指標數據應測量2次，對差異過大的數值應測量第3次，再取平均值記錄。但在預試驗中發(fā)現，如果按照標準的數據采集方法，每項指標需2名測量者至少測4次，同一名兒童4項指標需測量16次，大多數兒童因反復測量會變得煩躁、哭鬧。況且本研究目的是對常規(guī)臨床工作狀況下兒童保健?？谱o士體格測量質量的評估，在實際工作中因工作繁忙護士也無法做到每項體格指標測量2次再取平均值，因此本研究每項體格指標由2名測量者分別獲取1次數據，沒有采集測量者2次或以上的重測數據。

體格測量出現的差異主要包括被測個體的生物變異、測量工具不同造成的差異和測量者技術原因造成的差異。本研究2名測量者使用的是同一測量工具、在同一時間段先后采集同一名兒童的體格測量數據，排除了由不同時間段測量造成的生物學差異和不同測量工具導致的測量差異。

本研究4項體格測量指標總體和各年齡組R均為1.00，ICC在0.95～1.00，表明由兒童保健?？谱o士獲得的體格測量數據有較高的精確性及可信度，總體測量質量控制較好。

TEM和MAD最小的體格測量指標為頭圍，其次為身長(高)、頂臀長(坐高)，最大為胸圍，說明本組數據中頭圍測量可信度最高。

549名頭圍測量數據在2名測量者間的差異非常小，MAD和TEM分別為0.17和0.16 cm，72%的測量差異≤0.2 cm，98%的測量差異≤0.5 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組MAD分別為0.19、0.16及0.17 cm，TEM分別為0.18、0.15及0.16 cm。Johnson等[5]研究證實，在常規(guī)工作中對兒童頭圍的測量，測量者間的TEM為0.27 cm。而Johnson[3]對足月新生兒體格測量的研究顯示，在體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍及上臂圍6項體格指標中，頭圍是除體重外，測量精確性和可信度最高的一項指標，測量者間的MAD為0.36～0.37 cm，TEM為0.35 cm，無論測量者間還是測量者內部，98%～100%測量差異應≤1 cm。既往研究表明頭圍測量者間的MAD為0.14～0.29 cm，TEM為0.14～0.24 cm。本研究各年齡組測量者之間MAD和TEM均接近或小于相關報道，表明本組測量數據具有較高的可信度。由于頭部的體表標志較明確，使用軟尺測量時容易定位，同一測量者和不同測量者之間測量差異較小，可獲得可靠的頭圍測量值[8]，因此頭圍測量具有較高的精確性及可信度。本研究<1歲組和～3歲組測量者間MAD差異雖有統(tǒng)計學意義，但因μ=1.98，接近1.96，尚不能說明<1歲組和～3歲組在頭圍測量的精確性有明顯的差異。

本研究身長(高)測量有較高的可信度，549名兒童身長(高)測量數據，2名測量者間總的MAD為0.35 cm，TEM為0.34 cm， 79%的測量差異≤0.5 cm，96%的測量差異≤1.0 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組測量者間MAD分別為0.38、0.36和0.29 cm，TEM分別為0.36、0.35和0.29 cm。有研究表明，身長測量可接受的TEM平均為0.35 cm，身高測量可接受的TEM平均為0.38 cm[4]，而常規(guī)臨床工作中，兒童身長在測量者間的TEM為0.56 cm[5]。本研究各年齡組TEM接近相關報道，提示在常規(guī)的臨床工作中，由兒童保健?？谱o士獲得的身長(高)測量差異屬于允許范圍的測量誤差。TEM的大小與被測個體的年齡有關[4]，本研究發(fā)現隨著兒童年齡的增長， MAD和TEM逐漸減小，<1歲組和≥3歲組身長(高)測量者間MAD差異有統(tǒng)計學意義，其原因為新生兒及小嬰兒肌張力高，下肢不易伸直，頭枕部不易處于對稱的位置，造成身長測量產生較大的差異[3]。測量誤差除與不同年齡兒童生理原因有關外，還與兒童的合作程度及測量方法不同有關。<3歲嬰幼兒采用臥位測量身長，多數嬰幼兒因緊張恐懼不愿合作，測量者的工作經驗包括對嬰幼兒的安撫、頭部固定是否恰當、測量床足板接觸兒童足底的松緊程度等都均可引起測量差異。而≥3歲兒童多數能配合測量，且采用立位測量，測量身高時只需1名測量者即可完成，引起的測量誤差相對較小。提示在對嬰幼兒進行身長測量時對獲得的可疑數據(如數據過大或過小)需重復測量，對測量結果進行解釋時需謹慎[9]。

頂臀長(坐高)測量的MAD 和TEM未見相關報道，本研究首次探討該指標的測量準確性。頂臀長(坐高)測量數據中各年齡組測量者間總的MAD為0.49 cm，TEM為0.46 cm，64%測量差異≤0.5 cm，90%測量差異≤1.0 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組測量者間MAD分別為0.57、0.52和0.33 cm，TEM分別為0.50、0.47和0.32 cm，測量精確性較頭圍和身長(高)差。影響頂臀長(坐高)測量精確性的因素較多，以測量體位是否標準的影響最大。按標準方法頂臀長測量時需要測量者及助手共同進行，除頭部固定良好外，還需保持大腿與小腿、大腿與軀干分別呈直角，而在實際的臨床測量工作中，由于兒童不合作，要保持標準的測量體位比較困難，特別是軀干與大腿之間的角度過小或過大，都可導致坐骨結節(jié)不能很好的貼緊底板，導致測量值過小或過大。由于頂臀長(坐高)測量的可信度較低，因此臨床工作中當計算出兒童頂臀長(坐高)/身長(高)比值大于正常兒童，即屬于非勻稱性矮小時，應對測量數據進行復核，同時結合臨床病史、癥狀體征及其他實驗室檢查做出正確的診斷。

胸圍測量的準確性較差，在本組資料中可信度最低，522名胸圍測量數據測量者間總的MAD為0.64 cm，TEM為0.59 cm，59%測量差異≤0.5 cm，85%測量差異≤1.0 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組測量者間MAD分別為0.59、0.65和0.71 cm，TEM分別為0.56、0.58和0.66 cm，為4項指標中精確性最差的指標。Johnson等[3]測量新生兒胸圍發(fā)現，測量者間TEM可達0.59～0.72 cm，僅78%～86%的測量差異≤1cm。而Klipstein-Grobusch等[10]測量成人胸圍報道的TEM為0.9 cm，本研究總的TEM為0.59 cm，接近相關報道，表明胸圍測量的總體精確性與相關研究一致。導致胸圍測量差異較大的主要原因為兒童的呼吸動度、軟尺在胸壁的定位及貼于胸壁的松緊度等。測量時大年齡兒童可因有意識的控制出現不同的呼吸動度，而小嬰兒或幼兒則可因哭鬧、掙扎等引起較大的呼吸動度變化，測量者取吸氣和呼氣的中間值時出現較大的差異；且胸圍測量體表標志為胸前經過雙乳頭下緣，背后經過肩胛骨下角下緣，測量時軟尺呈一斜面，不易很好的定位；超重或肥胖兒童因胸壁脂肪層厚，軟尺貼于胸壁的松緊度不易掌握，對測量結果也可造成影響。因此臨床工作中胸圍的測量值不直接作為評價兒童個體生長及營養(yǎng)狀況的依據，僅用于兒童群體營養(yǎng)狀況的調查。

本研究的不足之處和局限性：本研究的體格測量數據是在上午8～9時工作不太繁忙，且多數兒童比較配合的情況下采集的，而實際工作中因工作繁忙、兒童不合作等原因可能出現更多的記錄或讀數錯誤以及更大的測量錯誤，因此對于完全真實的反映臨床工作狀態(tài)下的體格測量質量具有一定的局限性。

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