無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎證候特點(diǎn)及相關(guān)因素臨床研究

張玉慧 魏 銘 姜學(xué)連 孫云廷 陳憲海 宋為民

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(濱州 256603）

無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎證候特點(diǎn)及相關(guān)因素臨床研究

張玉慧 魏 銘 姜學(xué)連 孫云廷 陳憲?！螢槊瘛?/p>

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(濱州 256603）

目的:探討無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)辨證分型及其相關(guān)因素。方法:采用回顧流行病學(xué)調(diào)查方式,與普通社區(qū)獲得性肺炎相比較,分析其證候特點(diǎn)與相關(guān)因素。無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎的證候特點(diǎn)與相關(guān)因素。結(jié)果:無反社區(qū)獲得性肺炎的證候以氣陰兩虛、痰熱瘀毒阻肺為特點(diǎn),相關(guān)因素與高齡、煙酒不節(jié)、勞逸過度、慢性基礎(chǔ)疾病病情較重有關(guān)。結(jié)論:年老體弱、煙酒不節(jié)、勞逸過度、久病宿疾等原因引起內(nèi)在正氣虛損,痰熱內(nèi)蘊(yùn),風(fēng)熱外邪乘虛侵襲,與痰熱瘀毒相合,壅滯于肺,導(dǎo)致肺臟功能失常是本病基本病因、病機(jī)。

無反應(yīng)肺炎是治療失敗的一種臨床現(xiàn)象,屬于難治性肺炎范疇,其標(biāo)準(zhǔn)定義到目前為止仍未建立。自2007年 8月～ 2010年 2月期間,將無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎定義為經(jīng)驗(yàn)治療第 7天,持續(xù)發(fā)熱和(或）臨床癥狀(不適、咳嗽、咳痰、呼吸困難）持續(xù)存在的社區(qū)獲得性肺炎。

臨床資料本組 120例,本組病例均來自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會 2006年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。具有①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或）聞及濕性羅音。④WBC＞ 10×109/L或 ＜4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。④胸部 X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上第 1～ 4項(xiàng)中任何 1項(xiàng)加第 5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會 2006年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。具有①意識障礙。②呼吸頻率≥30次 /min。③PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機(jī)械通氣治療。④動脈收縮壓＜90mmHg。⑤并發(fā)膿毒性休克。⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。 ⑦少尿,尿量 ＜20mL/h,或 ＜80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。納入條件符合上述社區(qū)獲得性肺炎的診斷。并為經(jīng)初始經(jīng)驗(yàn)治療 7d后,發(fā)熱持續(xù)＞ 38℃和(或）臨床癥狀 (不適、咳嗽、咳痰、呼吸困難）持續(xù)存在。資料完整且知情同意者。

并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等其它疾病且非合并;臨床癥狀經(jīng)初始經(jīng)驗(yàn)治療 7d加重者。

研究方法符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎組即觀察組 60例,選取符合上述無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎且經(jīng)抗生素治療 7d后病情好轉(zhuǎn)的病例 60例為對照組,全面采集臨床資料(包括個人一般情況、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、輔助檢查、中西醫(yī)診斷）。篩選性別、年齡、吸煙史、酗酒史、過度勞累、過度安逸、合并基礎(chǔ)疾病、痰培養(yǎng)加藥敏、病情輕重、中醫(yī)證候診斷等指標(biāo),應(yīng)用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)方法,P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)意義。

研究結(jié)果研究結(jié)果表明,證候特點(diǎn)方面,無反應(yīng)CAP以正虛邪實(shí)為證候特點(diǎn),氣陰兩虛明顯,痰、熱、瘀、毒等實(shí)邪壅滯于肺;相關(guān)因素方面,無反應(yīng) CAP的相關(guān)因素有:高齡、煙酒不節(jié)、勞逸過度、素有慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD）和慢性胃病、肺炎病情較重。

1 證候特點(diǎn) 本研究中,總虛證包括氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證,不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.1 本虛證 ,見表 1。

表1 表虛證分布情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,與對照組相比,觀察組氣陰兩虛證和總虛證出現(xiàn)的頻率較高,P=0.013、0.023,均 ＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 標(biāo)實(shí)證 ,見表 2。

表2 標(biāo)實(shí)證分布情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,與對照組相比,觀察組熱證、瘀證出現(xiàn)的頻率較高,其 P值分別為 0.035、0.032,均 ＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;外風(fēng)證、痰證方面,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 相關(guān)因素 2.1性別與年齡,見表 3。

表3 性別與年齡分布情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,與對照組相比,觀察組大于等于 60歲的病例更多,P=0.035＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;性別方面,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 個人史 ,見表 4。

表4 個人史分布情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,與對照組相比,觀察組有吸煙史、酗酒史、過度勞累、過度安逸情況的病例更多,P值分別為 0.046、0.034、 0.046、0.031,均 ＜ 0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 合并基礎(chǔ)疾病,見表 5。

表5 合并基礎(chǔ)疾病分布情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,與對照組相比,觀察組合并慢性肺部基礎(chǔ)疾病的病例更多,P=0.035＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中合并慢性阻塞性肺疾病者 P=0.044＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并慢性肺外系統(tǒng)疾病的總例數(shù),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但合并慢性胃病的例數(shù),觀察組明顯多于對照組,P=0.040＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并慢性基礎(chǔ)疾病的總例數(shù),觀察組多于對照組,P=0.027＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 病情輕重程度,見表 6。

表6 病情輕重程度分布情況

2.5 痰培養(yǎng)及藥敏,見表 7。

討論肺炎治療無效是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗感染為主線的臨床實(shí)踐所面臨的難題,中西醫(yī)相參來認(rèn)識和治療肺炎有重要意義。1999年,我國 CAP治療指南將初始治療 72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化定義為治療無效[2]。 2007年美國指南中正式提出無反應(yīng)肺炎(nonrespondingpneumonia）這一名詞,粗略定義為對抗生素治療的臨床反應(yīng)不理想,分為病情無改善(failuretoimprove）和病情惡化或進(jìn)展(deterioration orprogression）兩種情況[3]。

表7 痰培養(yǎng)及藥敏分布情況

觀察組送檢痰標(biāo)本 79例,培養(yǎng)陽性者 34例;對照組送檢痰標(biāo)本 72例,培養(yǎng)陽性者 33例。因?yàn)榕囵B(yǎng)陽性的這部分病例不一定代表各組整體病原體感染情況,所以未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

肺炎總屬祖國醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”的范疇[4],其病變部位在肺,相關(guān)臟腑主要為肺、脾、腎。無反應(yīng) CAP作為一種特殊的肺炎,符合一般肺炎的特點(diǎn),又具有獨(dú)特之處。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)機(jī)體的自我抗病能力,強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因相合、內(nèi)因起主導(dǎo)作用的發(fā)病觀。風(fēng)溫肺熱病外因?yàn)楦惺茱L(fēng)溫?zé)嵝?但研究六淫病因,不能單單局限于四時不正之氣,而應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)從氣象因素、生物性致病因子和機(jī)體反應(yīng)性三個層次[5]入手。本研究發(fā)現(xiàn),無反應(yīng) CAP的相關(guān)因素有:年老體弱、煙酒不節(jié)、勞逸過度、久病宿疾、肺炎病情較重。年老體弱、煙酒不節(jié)、勞逸過度、久病宿疾等原因引起內(nèi)在正氣虛損,痰熱內(nèi)蘊(yùn),風(fēng)熱外邪乘虛侵襲,與痰熱瘀毒相合,壅滯于肺,導(dǎo)致肺臟功能失常,是導(dǎo)致無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎的病因、病機(jī)。病理因素為風(fēng)熱痰瘀毒,病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),本虛多在于氣陰兩虛,標(biāo)實(shí)多在于痰熱瘀毒壅滯。正虛難以竣補(bǔ),標(biāo)實(shí)難以驟除,與外邪相合,則糾結(jié)難以向愈。因此無反應(yīng)社區(qū)獲得性肺炎的臨床對策應(yīng)重視中醫(yī)中藥的運(yùn)用,虛則補(bǔ)之,實(shí)則攻之。具體而言,發(fā)病初期可按虛人外感辨治;中期表邪入里、痰熱壅肺,應(yīng)以寒涼藥物為主,辛寒、苦寒、甘寒相配,配合西醫(yī)抗感染,注意通腑肅肺;后期可及時應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法。中西醫(yī)結(jié)合治療無反應(yīng)肺炎或難治性肺炎有臨床治療成功的客觀事例,為某些疑難的肺炎患者提供了更多的生存機(jī)會。另外,中醫(yī)的優(yōu)勢還在于“治未病”?！端貑?四氣調(diào)神大論》云:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂?！睂?shí)踐中醫(yī)養(yǎng)生以增強(qiáng)正氣,謹(jǐn)慎躲避虛邪賊風(fēng);早期診斷、治療,防止傳變,先安未受邪之地。本研究收集病例數(shù)較少,時間倉促,所得結(jié)論還有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來加以論證。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10）:651-655.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:199-201.

[3] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of comm unity-acquired pneumonia in adu lts[J].Clin Infect Dis,2007,44(5):S27-S72.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社 ,1994:9.

[5] 陳憲海.六淫病因?qū)哟握揫J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(7）:1-2.

肺炎 /病因病機(jī) 辨證分型 @相關(guān)因素 /分析

R56

A

1000-7369(2011）01-0032-04

▲山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南 250100）

△濱州醫(yī)學(xué)院(濱州 256603）

(收稿 2010-06-19;修回 2010-08-25）