門(mén)診問(wèn)題處方218張用藥情況分析

谷慧峰 李淑敏 孫書(shū)敏 (河南漯河市第三人民醫(yī)院 462000)

近幾年來(lái)，我國(guó)的臨床藥學(xué)發(fā)展迅速，要求藥學(xué)技術(shù)人員從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式轉(zhuǎn)化到以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)，宣傳合理用藥知識(shí)成為臨床藥師的主要職責(zé)之一。為了解我院門(mén)診用藥情況，關(guān)注不合理用藥及用藥安全，2007年7月以來(lái)，我們對(duì)本院門(mén)診處方進(jìn)行隨機(jī)抽閱，初步篩查評(píng)價(jià)。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2007年7月至2009年9月我院西藥房門(mén)診處方作為本次抽樣、篩查不合理用藥處方的樣本。

1.2 方法 每月不定期抽查2日門(mén)診處方，重點(diǎn)關(guān)注不合理用藥和有潛在不良藥物相互作用的處方，并作為問(wèn)題處方記錄下來(lái)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，根據(jù)不合理用藥類型及藥物相互作用類型歸納整理。有益的藥物相互作用不妨礙用藥安全，筆者在此項(xiàng)調(diào)查工作中暫不涉及。

2 結(jié)果

此期間共抽閱門(mén)診處方4689張，篩查出問(wèn)題處方218張，問(wèn)題處方占抽閱門(mén)診處方的4.6%。不合理用藥表現(xiàn)在多方面，藥物相互作用主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)用藥和皮膚科用藥，詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 抗菌藥物濫用 抗菌藥物的使用遍布臨床各科，濫用現(xiàn)象很普遍。突出表現(xiàn)在上呼吸道感染治療中，大部分患者常規(guī)給予抗病毒藥+抗菌藥物治療。事實(shí)上，急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，予以對(duì)癥治療即可痊愈，不需要使用抗菌藥物，用抗菌藥物也是無(wú)效的[1]。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌藥物治療。其次，兒科或內(nèi)科醫(yī)生在治療腸炎或腹瀉時(shí)將抗菌藥物和補(bǔ)充腸道有益菌群的活菌制劑聯(lián)合應(yīng)用，這些活菌制劑和廣譜青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類的抗革蘭陰性桿菌作用相互拮抗。筆者建議，治療細(xì)菌性腸炎或腹瀉時(shí)可先行抗菌治療，待感染控制后，再序貫使用腸道活菌制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群；這樣有助于有效控制感染，確保用藥有效、經(jīng)濟(jì)?？咕幍臒o(wú)指征聯(lián)合表現(xiàn)在外科門(mén)診患者皮膚及軟組織損傷的預(yù)防及治療，一些醫(yī)生采用頭孢菌素+左氧氟沙星來(lái)預(yù)防或治療感染。皮膚軟組織創(chuàng)面感染最常見(jiàn)的病原菌為金葡菌，結(jié)合抗菌藥的抗菌譜及金葡菌耐藥狀況，筆者認(rèn)為宜選用一代頭孢菌素口服制劑、紅霉素類口服制劑來(lái)預(yù)防或治療細(xì)菌感染，病灶小而表淺、數(shù)量少者只需局部用藥，感染嚴(yán)重者可靜脈給藥。一般單用一種抗菌藥即可，聯(lián)合用藥只適用于少數(shù)情況。特別注意的是，衛(wèi)生部已經(jīng)有文件規(guī)定氟喹諾酮類應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染，以延緩細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率的上升。

表1 218張問(wèn)題處方評(píng)價(jià)分析 [張數(shù)(%)]

近年來(lái)，支原體引起的感染也不少見(jiàn)，門(mén)診醫(yī)生在治療支原體感染伴發(fā)熱者時(shí)，一般采用阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類(青霉素或頭孢菌素)口服或靜脈給藥，阿奇霉素是速效抑菌劑，β-內(nèi)酰胺類是繁殖期殺菌劑，二者合用，從理論上講會(huì)產(chǎn)生拮抗作用。建議這部分患者先做口腔咽拭子病原學(xué)檢測(cè)，針對(duì)病原體用藥，避免醫(yī)藥資源浪費(fèi)。

3.2 糖皮質(zhì)激素濫用 糖皮質(zhì)激素具抗炎、免疫抑制及增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力等作用，臨床應(yīng)用于危重患者迅速緩解嚴(yán)重癥狀，使機(jī)體度過(guò)危險(xiǎn)期。對(duì)病毒感染，一般不宜采用，以免減弱防御功能，促使病毒擴(kuò)散[2];對(duì)于主要以病毒引起的上呼吸道感染，不宜作為退燒藥常規(guī)應(yīng)用;帶狀皰疹、水痘所致的皮膚病也不宜常規(guī)用糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于病毒引起的機(jī)體發(fā)熱以及炎性物質(zhì)滲出，尤其是輕、中度患者，宜選用非甾體抗炎藥來(lái)解熱及抗炎。

3.3 藥物相互作用 隨著社會(huì)人口老齡化，心血管系統(tǒng)疾病多樣化、復(fù)雜化。高血壓患者可同時(shí)伴隨血脂異?；蛐墓δ苁軗p，使得心血管系統(tǒng)用藥往往采取聯(lián)合用藥控制單一疾病或多種疾病，這樣易產(chǎn)生藥物相互作用。抗高血壓治療中，也不宜將同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以免毒性作用同時(shí)增加。本組資料中常見(jiàn)的同類抗高血壓藥聯(lián)合有：兩種鈣離子拮抗藥聯(lián)合、兩種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥聯(lián)合。鈣離子拮抗藥（β受體阻斷藥）+胺碘酮可加強(qiáng)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯[3];在抗慢性心功能不全時(shí)，常使用強(qiáng)心苷類藥物增加心臟收縮力，同時(shí)利尿藥是治療慢性心功能不全的常規(guī)輔助用藥，以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，但利尿藥氫氯噻嗪的排K+以及增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收作用，不同程度地造成低血鉀、高血鈣，這與強(qiáng)心苷形成的低血鉀、高血鈣作用協(xié)同，從而增加地高辛的敏感性，再加上強(qiáng)心苷安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%，易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。因此，地高辛+氫氯噻嗪治療心功能不全時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注低血鉀，及時(shí)補(bǔ)鉀。而地高辛+保鉀利尿藥可避免上述不良藥物相互作用而轉(zhuǎn)化為有益的相互作用。

我院皮膚科將氯雷他啶(特非那丁，阿司咪唑)+西咪替丁聯(lián)合應(yīng)用于皮膚過(guò)敏或過(guò)敏并真菌感染者。特非那丁引起的心臟毒性國(guó)外早有報(bào)道。西咪替丁和唑類抗真菌藥，非選擇地抑制藥酶活性[4]，二者聯(lián)合導(dǎo)致無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥血藥濃度增高，從而增加心臟毒性。

3.4 藥物的重復(fù)應(yīng)用 導(dǎo)致此情況出現(xiàn)的原因?yàn)椋孩偎幚韺W(xué)知識(shí)缺乏，部分醫(yī)生將擬膽堿藥和抗膽堿藥聯(lián)合，如甲氧氯普胺+山莨菪堿，多潘立酮+山莨菪堿，造成藥理作用拮抗；②不了解藥物的處方組成，將單方制劑和含有單方制劑的復(fù)方制劑聯(lián)合，如單方B族維生素+復(fù)合維生素B，非甾體抗炎藥+復(fù)方抗感冒藥；③不了解藥物的代謝情況，鹽酸溴己新+鹽酸氨溴索，硝酸異山梨酯+5-單硝酸異山梨酯聯(lián)合，前二者在體內(nèi)代謝為后二者而發(fā)揮藥理作用。

3.5 應(yīng)用療效不確定的藥物 本組中主要表現(xiàn)為臨床醫(yī)生不了解病原菌的耐藥性，單一應(yīng)用一種抗菌藥物或錯(cuò)誤地選擇頭孢類、喹諾酮類抗菌藥抗幽門(mén)螺桿菌(HP)。目前認(rèn)為，HP是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素之一，由于大多數(shù)抗菌藥在胃內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，因此HP不易根除。迄今為止，尚無(wú)單一藥物能有效根除HP，因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。根除HP的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制藥為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類。一種質(zhì)子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮4種抗菌藥物中的2種組成三聯(lián)療法。一線治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制藥、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法[5]。

綜上，門(mén)診處方用藥存在多方面的問(wèn)題，主要以抗菌藥物濫用、糖皮質(zhì)激素濫用以及藥物相互作用問(wèn)題較多?？咕幬锏囊?guī)范應(yīng)用國(guó)家已有指導(dǎo)原則;對(duì)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，筆者呼吁衛(wèi)生行政部門(mén)制定相關(guān)的用藥原則來(lái)進(jìn)行干預(yù)；而藥物相互作用情況則需要藥學(xué)工作者不斷探索，并把有關(guān)信息反饋于臨床醫(yī)生，共同促進(jìn)合理用藥。

[1]夏國(guó)俊，張春華.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:2.

[2]李端，殷明.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:287-289.

[3]全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)-藥學(xué)(中級(jí))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:20.

[4]劉治軍.體內(nèi)藥物相互作用與臨床藥物治療[C]//醫(yī)院藥學(xué)新進(jìn)展高級(jí)研修班.北京:康研聯(lián)華醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，2006:75-76.

[5]葉詠年，李大魁.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2008：136.