無肝素連續(xù)血液凈化治療重度腦損傷后高鈉血癥臨床分析

孟憲萍,趙建榮,趙繼先,安和兵

(1.河北省張家口市橋西區(qū)疾病預(yù)防控制中心,河北張家口075000;2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院,河北宣化075100)

無肝素連續(xù)血液凈化治療重度腦損傷后高鈉血癥臨床分析

孟憲萍1,趙建榮2,趙繼先2,安和兵2

(1.河北省張家口市橋西區(qū)疾病預(yù)防控制中心,河北張家口075000;2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院,河北宣化075100)

目的 評價無肝素持續(xù)血液凈化 (CBP)治療對重度腦損傷后高鈉血癥的療效.方法 56例重型腦損傷合并高鈉血癥患者,9例行無肝素前置稀釋法連續(xù)血液凈化治療.結(jié)果 9例病人48h后血鈉均降至正常,死亡2例.結(jié)論 CBP能有效迅速地降低重度腦損傷后高鈉血癥患者的血鈉濃度,能夠改善嚴(yán)重高鈉血癥病人的預(yù)后,明顯降低死亡率.

重度腦損傷;高鈉血癥;持續(xù)血液凈化

隨著交通事故及外傷的增多,重度腦外傷的發(fā)生率有逐年上升的趨勢.腦損傷后高鈉血癥與患者預(yù)后的關(guān)系越來越受到臨床醫(yī)生的重視.重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,早期使用無肝素持續(xù)血液凈化治療腦損傷后高鈉血癥,臨床效果滿意,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-01—2010-10月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)收治的114例重度顱腦損傷患者,均有明顯外傷病史、典型臨床癥狀、體征,經(jīng)頭顱CT檢查確診.依據(jù)血液電解質(zhì)檢測結(jié)果,以血鈉＞150 mmol/L為高鈉血癥,依據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn),114例重度顱腦損傷患者中高鈉血癥患者56例,均為重度昏迷患者,格拉斯哥 (GCS)昏迷≤5分,其中行連續(xù)血液凈化治療者9例.

1.2 方 法

56例高鈉血癥重度顱腦損傷患者均采取常規(guī)保守支持藥物治療,包括補(bǔ)充水分、糾正酸堿失調(diào)及高血糖、高滲脫水,給予激素、止血降壓以及其他對癥支持治療等.9例患者在常規(guī)保守支持藥物治療基礎(chǔ)上行連續(xù)血液凈化 (CBP)治療,治療采用連續(xù)性靜脈血液濾過 (CVVH)模式,行股靜脈或頸內(nèi)靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管建立血管通路,采用意大利生產(chǎn)Prisma血靜脈血液濾過濾機(jī),AN69M 100丙烯腈膜血濾器,置換液為上海長征富民金山制藥有限公司生產(chǎn).依據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)成分,前稀釋方式,根據(jù)患者不同情況,流速調(diào)整為2 000～4 000 mL/h,血流量為150～180 mL/min,使APTT維持在40～60 s,患者行無肝素法,生理鹽水50 mL/h從動脈端快速沖洗,血濾管路1次.濾器及管路預(yù)沖后立即開始CBP治療.在入院24 h內(nèi)開始CBP治療,每個濾器治療時間＜8 h,治療1～7 d.根據(jù)病人的具體情況酌情調(diào)整電解質(zhì)比例,特別是Na+濃度.此后根據(jù)患者病情及血鈉濃度停止CVVH治療.由于重度腦外傷患者均合并出血,使用肝素均有再度出血使病情加重的可能,故均采用無肝素前置換法行CVV H.CBP治療中控制血鈉下降速度＜2 mmol/L/h.

將加用無肝素血液凈化CBP治療的病人作為治療組,治療組血鈉均大于160 mmol/L,GCS均為5分.行一般對癥支持治療的為對照組1,其中 [Na+]＞160 mmol/L者為對照組2.

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件,組間比較采用t檢驗.

2 結(jié) 果

9例行連續(xù)血液凈化治療病人48 h后血鈉均降至正常,死亡2例,死于不可逆的腦疝.CBP治療過程中患者均未發(fā)現(xiàn)有明顯的副反應(yīng).結(jié)果如表1、表2.

表1 治療48 h后患者血鈉正常情況 (n)

表2 兩組治療預(yù)后對比 (n)

3 討 論

近年來CBP應(yīng)用范圍已經(jīng)擴(kuò)展到臨床上各種常見危重病例的搶救[1].水與電解質(zhì)平衡紊亂是重度顱腦損傷后的最常見并發(fā)癥,也是造成患者死亡的主要原因,處理不及時或不當(dāng)往往會導(dǎo)致嚴(yán)重不可挽救的后果.血鈉濃度的異常最為常見,其嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,尤其以高鈉血癥的預(yù)后較差,病死率較高.在ICU危重病中重度腦損傷病人由于病情危重,常常由于禁食、使用呼吸機(jī)、大劑量使用高滲脫水劑、高熱等原因,高鈉血癥更為常見,其發(fā)生率要明顯高于神經(jīng)內(nèi)外科普通病房[2].高鈉血癥對顱腦損傷患者預(yù)后的不良影響可能與高血鈉造成患者的高滲狀態(tài)、細(xì)胞脫水、意識改變及顱內(nèi)損傷有關(guān),嚴(yán)重高鈉血癥(血清鈉＞160 mmol/L)是死亡率增加的獨立危險因素[3].任何原因引起的高鈉血癥都會引起細(xì)胞脫水,影響各臟器細(xì)胞內(nèi)的代謝活動及生理功能,特別是腦細(xì)胞,收縮的神經(jīng)元會受到牽拉導(dǎo)致膜電位改變而致神經(jīng)功能失常.如果細(xì)胞收縮嚴(yán)重,細(xì)胞間的橋接靜脈會受到牽拉和破壞,引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[4].

在治療中應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇恰當(dāng)治療方法.病情允許的情況下,早期停用高滲利尿劑,停用一切含鈉液體,改輸?shù)蜐B液體;留置胃管,持續(xù)滴入溫開水,以緩解高血鈉;積極控制感染及降低體溫;常規(guī)血糖監(jiān)測,積極控制血糖在正常范圍;防止高鈉血癥的發(fā)生,大部分輕度高血鈉患者經(jīng)上述處理可獲得較好預(yù)后.

連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱.隨著連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)日趨成熟,已經(jīng)廣泛應(yīng)用到常見危重病例的治療,如急性腎功能衰竭 (ARF)合并心血管功能不全、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重的全身水腫等.由于本組病人為重度腦損傷患者,均有出血傾向,肝素均為禁忌癥,因此采用無肝素前置稀釋法.9例病人經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療48 h后,血鈉均降至正常范圍.與對照組相比,CBP能安全有效迅速的降低血鈉濃度,無明顯副作用發(fā)生,同時降低了死亡率.由于例數(shù)較少,仍需我們進(jìn)一步研究探討.

CBP與傳統(tǒng)血液透析 (hemodialysis,HD)相比,優(yōu)勢為穩(wěn)定的血流動力學(xué)以及對中分子物質(zhì)的清除.腦水腫時行HD易導(dǎo)致失衡綜合征、腦水腫加重、顱內(nèi)壓升高、腦血流灌注壓下降,甚至發(fā)生腦疝和死亡[5].因此,對于有腦水腫或具有腦水腫高危因素的患者,HD是絕對禁忌證.CBP可以維持腦灌注壓,其等滲性的脫水可以減輕腦水腫,其清除中分子物質(zhì)的能力有助于清除血液中炎癥介質(zhì),大劑量的CBP可以使患者體溫下降,降低機(jī)體代謝率.

使用無肝素CBP對重度腦外傷合并高鈉血癥患者進(jìn)行治療,能顯著提高搶救成功率,治療效果確切,安全可靠,能明顯改善預(yù)后及降低死亡率.

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[4] 沈東波,沈理,劉強(qiáng).連續(xù)性血液凈化在危重病合并高鈉血癥治療中的應(yīng)用 [J].中國血液凈化,2007,6(6)：302-304

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B

1673-1492(2011)04-0075-02

來稿日期：2010-12-20

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目 (編號：1020004D)

孟憲萍(1966-),女,河北承德人,主管醫(yī)師,主要研究方向：疾病預(yù)防控制.

李薊龍]