機(jī)械通氣在有機(jī)磷中毒肺水腫中的應(yīng)用及護(hù)理

肖紅媛,賀 松,楊連忠

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北張家口075000;2.中國人民解放軍第251醫(yī)院,河北張家口075000)

機(jī)械通氣在有機(jī)磷中毒肺水腫中的應(yīng)用及護(hù)理

肖紅媛1,賀 松1,楊連忠2

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北張家口075000;2.中國人民解放軍第251醫(yī)院,河北張家口075000)

探討機(jī)械通氣在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒肺水腫中的應(yīng)用及護(hù)理對策.方法 將患者以最小不平衡指數(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組.對照組依常規(guī)治療護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的同時加用機(jī)械通氣輔助呼吸,觀察兩組病人動脈血?dú)庵衟 H、PaO2、PaCO2、SpO2的變化、患者生命體征和臨床征象變化.結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組通氣治療后患者臨床癥狀明顯改善,p H、PaO2、PaCO2、SpO2等指標(biāo)與對照組比較差異有顯著性 (P＜0.05),且順利脫機(jī).搶救成功率86.2%,死亡率13.8%.對照組搶救成功率62.7%,死亡率37.6%(χ2=8.812,P=0.003).結(jié)論 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并肺水腫,在常規(guī)治療的同時應(yīng)加用機(jī)械通氣治療,配合有效護(hù)理,是搶救成功的一種有效治療方法.

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;肺水腫;機(jī)械通氣;護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并的肺水腫,病情重且變化快,常伴有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,常因搶救措施不力或延誤搶救時機(jī)而造成高病死率.中毒后在常規(guī)治療及其他對癥治療不能迅速奏效時加用機(jī)械通氣輔助呼吸可以使患者的呼吸脫離呼吸中樞的控制,從而改善通氣、換氣功能,降低呼吸做功,糾正病理性呼吸動作.本研究選擇有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并肺水腫患者116例,采用前瞻性方法進(jìn)行對比性分析,旨在探討人工機(jī)械通氣輔助呼吸在此類患者中的療效和有效的護(hù)理措施,以期提高搶救成功率.

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察對象 2004-05—2006-06月就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院的116例有機(jī)磷中毒合并肺水腫患者,男53例,女63例;年齡18～75歲,平均年齡56±12歲;均系經(jīng)口重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者;中毒原因有誤服32例,自殺72例,被投毒12例.

1.1.2 分組 采用最小不平衡指數(shù)分組法,以性別、年齡、病情、有機(jī)磷中毒毒物種類,做為計算不平衡指數(shù)因素進(jìn)行分組.以患者入院順序按照上述過程各因素分別計算不平衡指數(shù),以不均衡指數(shù)最小的原則將患者分到相應(yīng)的組內(nèi)進(jìn)行對比研究.兩組間均衡具有可比性.兩組在治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組間具有可比性.

1.1.3 一般臨床資料結(jié)果見表1通過表1結(jié)果可見兩組患者性別、年齡、病情、毒物種類構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性.

表1 兩組一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療與護(hù)理方法 ①采取措施保持呼吸道通暢,給氧間斷吸痰清潔分泌物、嘔吐物,防止發(fā)生氣道阻塞甚至窒息.②盡早、合理使用阿托品10～20 mg/次靜脈注射,開始間隔10～15 min至阿托品化后逐漸減量,維持給藥4～10 d.碘解磷定2.0 g,6 h一次或8 h一次靜脈使用,病情好轉(zhuǎn)改為2.0 g,2次/d.③徹底洗胃,導(dǎo)瀉,清除胃腸道內(nèi)毒物,強(qiáng)調(diào)先用胃管抽出胃內(nèi)毒物,洗胃要充分,可使用2%碳酸氫鈉或1：5 000高錳酸鉀至流出液清晰.洗胃結(jié)束后徹底吸凈胃內(nèi)液,無味.避免胃內(nèi)滯留過多液體.用20%的甘露醇250 mL加10%的葡萄糖注入胃管內(nèi)導(dǎo)瀉,切斷一切毒物再吸收的通徑.④病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定進(jìn)行抗心衰、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、解痙平喘抗反跳治療.做血?dú)夥治龃_定呼吸衰竭的類型及是否加用人工機(jī)械通氣.⑤防止并發(fā)癥,應(yīng)用抗癲癇藥物綜合治療.⑥預(yù)防反跳現(xiàn)象出現(xiàn).⑦康復(fù)心理護(hù)理.

1.2.2 人工機(jī)械通氣治療與護(hù)理 在給予常規(guī)治療的同時,加用德國產(chǎn)Dr?ger Evita 2 dura呼吸機(jī),首先按間歇正氣道壓通氣 (IPPV)方式進(jìn)行通氣治療.根據(jù)病人具體情況調(diào)節(jié)潮氣量、氣道壓、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度,上機(jī)后加強(qiáng)臨床觀察護(hù)理,及時采集血?dú)夥治?輔助呼吸至病人意識清晰,肺部啰音減少至消失,心衰糾正或控制,末梢循環(huán)良好,血壓正常,呼吸規(guī)律,SpO2＞90%,PaO2＞60 mmHg,PaCO2＜50 mmHg,堿剩余 (BE)指標(biāo)改善,用同步間歇指令通氣 (SIMV)或 SIMV加壓支持(PEEP)12～24 h后脫機(jī),觀察24 h各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后進(jìn)行拔管.在機(jī)械通氣治療過程中加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理要做到定機(jī)、定時、專人、重癥監(jiān)護(hù).

1.2.3 觀察指標(biāo) 通氣前后患者的臨床征象變化.如端坐位,瞳孔大小變化,有無氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、紫紺、肺部啰音等,動態(tài)監(jiān)測生命體征,SpO2和心電監(jiān)護(hù),通氣24 h后進(jìn)行血?dú)夥治?

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料使用構(gòu)成比和率,做χ2檢驗(yàn).計量資料表示.

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表2.

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表3.

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組監(jiān)測指標(biāo) ()

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組監(jiān)測指標(biāo) ()

組別 n p H PaCO2 PaO2 SpO2實(shí)驗(yàn)組 58 7.17±0.18 73.68±15.43 43.11±10.82 68.95±8.11對照組 58 7.18±0.12 76.23±18.22 40.58±8.56 65.74±11.90 t值 0.35 0.81 1.4 1.70 P值 0.7255 0.4177 0.1653 0.0923

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組監(jiān)測指標(biāo) ()

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組監(jiān)測指標(biāo) ()

組別 n p H PaCO2 PaO2 SpO2實(shí)驗(yàn)組 58 7.36±0.09 42.05±6.23 96.38±2.04 96.38±2.04對照組 58 7.21±0.08 74.32±11.29 39.01±0.61 70.24±6.74 t值 9.49 19.06 205.20 28.27 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組臨床癥狀與病死率比較

經(jīng)機(jī)械通氣搶救,實(shí)驗(yàn)組58例中50例神志清醒,紫紺消失,心率氣促呼吸困難癥狀明顯改善.肺部啰音消失.均在12～24 h內(nèi)改善各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo).結(jié)果表明兩組間死亡率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組低于對照組 (表4).

表4 兩組病死例數(shù)

3 討 論

3.1 機(jī)械通氣治療有機(jī)磷中毒肺水腫的病理生理基礎(chǔ)

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后其磷酰根與廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)和紅細(xì)胞膜上的乙酰膽堿酯酶的活性部位牢固的結(jié)合,形成磷?；憠A酶而失去水解乙酰膽堿的作用,造成乙酰膽堿在體內(nèi)堆積,引起膽堿能神經(jīng)由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制和衰竭[1],并在臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的中毒癥狀.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床過程中,肺水腫是危重的臨床表現(xiàn)之一,也是威脅病人生命的主要因素[2].中毒初期,由于M受體強(qiáng)烈興奮,一方面使呼吸道分泌物大量增多[3],部分積聚于肺泡,另一方面使肺小血管通透性增加[4],加重了肺泡液量,二者相加造成肺部濕啰音,由于肺通氣和換氣障礙,導(dǎo)致低氧血癥,缺氧進(jìn)一步加重了肺水腫,抑制了心肌收縮力,誘發(fā)缺氧性腦病和肝、腎、肺等多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的肺水腫,經(jīng)強(qiáng)心、利尿、使用血管擴(kuò)張劑及氧療往往不能迅速奏效,而機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重缺氧最有效的方法之一[5].

3.2 應(yīng)用機(jī)械通氣原理作用

當(dāng)藥物作用使人呼吸抑制或呼吸肌麻痹時機(jī)械通氣可使患者呼吸完全脫離呼吸中樞的調(diào)節(jié)和控制,人為產(chǎn)生呼吸動作,以滿足人體呼吸功能的需要.機(jī)械通氣目的是維持相對正?；蛲耆５暮粑鼊幼骱秃粑δ?改善通氣、換氣功能,降低呼吸作功,糾正病理性呼吸動作.機(jī)械通氣是通過通暢的氣道使病人得到足夠的潮氣量和分鐘通氣量,提高氧濃度,增加氧的彌散,促進(jìn)CO2的排出,減少腹內(nèi)分流 (QS/QT),糾正VA/Q比例失調(diào),有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù),糾正缺氧和CO2的潴留.

3.3 護(hù)理中應(yīng)注意的問題

3.3.1 呼吸道護(hù)理 有機(jī)磷中毒患者絕大多數(shù)伴有發(fā)紺,口吐白沫,并伴有惡心嘔吐,而且嘔吐物極易誤吸,導(dǎo)致呼吸道阻塞甚至窒息.及時清理呼吸道,反復(fù)吸痰至關(guān)重要,當(dāng)建立人工氣道后,會減少因反復(fù)吸痰刺激而誘發(fā)驚厥和抽搐造成的氣道痙攣所致窒息.接呼吸機(jī)輔助呼吸,應(yīng)按公斤體重給潮氣量,需要的輔助呼吸次數(shù)、給氧濃度,低 PEEP為宜.在機(jī)械通氣期間主要觀察血?dú)夥治鰌 H、PaO2、PCO2、SpO2、氣道壓力參數(shù)變化,根據(jù)上述數(shù)值調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù);勤觀察雙肺呼吸音,加強(qiáng)對呼吸道管路的管理、霧化罐內(nèi)所裝液體管理,呼吸機(jī)管路盡量一次性使用或3～7 d消毒一次[6].護(hù)理患者時應(yīng)注意使呼吸機(jī)管道水平面保持一定傾斜度防止側(cè)流,及時消除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水;應(yīng)注意有機(jī)磷中毒24 h反跳危險,可延遲拔管時間,濕化氣道及濕化液配制使用.聯(lián)合使用抗生素預(yù)防肺部感染,注意患者體位,胃腸道情況.醫(yī)護(hù)人員吸痰時手和呼吸機(jī)管道是否無菌,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;口腔護(hù)理次數(shù);每次松氣囊前充分清除氣囊周圍分泌物,加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生;靜脈輸注葡萄糖,氨基酸,脂肪乳等加強(qiáng)營養(yǎng)支持.

3.3.2 加強(qiáng)胃腸道管理 清除胃腸道內(nèi)毒物存留是必要的常規(guī)治療,須清除徹底.首先催吐、洗胃、導(dǎo)瀉以盡可能減少毒物的再吸收.由于插胃管的難度大,做人工氣道后可使插胃管一次成功率增大,又可降低誤吸的可能性.動態(tài)觀察血、尿樣毒物測定,防止因胃腸內(nèi)毒物消除不徹底,造成反跳現(xiàn)象.

3.3.3 心理護(hù)理 患者因起病突然、兇猛,入院后即行氣管插管接人工呼吸,不接受角色轉(zhuǎn)化,或由于經(jīng)濟(jì)困難、被人投毒者或誤吸、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室不能有家人陪伴等,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同情況,進(jìn)行有的放矢的心理護(hù)理.誤服被人投毒者常有劫后余生、心有余悸的感覺,嚴(yán)重影響患者的休息和康復(fù),此類患者應(yīng)以通俗易懂的語言講解病情,消除患者對有機(jī)磷中毒的恐懼心理;中毒后多數(shù)患者存有焦慮和恐懼情緒,護(hù)士應(yīng)主動與患者接觸交流,了解心理動態(tài),安慰和鼓勵患者,講講成功治療病例,使他們獲得安全感,取得患者信任以積極配合治療;自殺者有的精神抑郁,有的狂躁不安,大部分患者情緒不穩(wěn)定,少有合作者,護(hù)士首先要取得患者信賴,這樣才能增強(qiáng)患者自信心,積極主動配合治療.

綜上所述,有機(jī)磷中毒伴肺水腫的患者起病急、病情重、變化快,搶救時首先應(yīng)建立并保持呼吸道通暢,建立人工通氣給予有效呼吸,徹底清除毒物,這是提高搶救成功率的關(guān)鍵.

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Application of Mechanical Ventilation and Nursing in Organophosphorous Poisoning Pulmonary Edema

XIAO Hong-yuan1,HE Song1,Y ANGLian-zhong2
(1.The First Affiliated Hospital,Hebei North University,Zhangjiakou 07000,Hebei,China;2.The No.251 PLA Hospital,Zhangjiakou 075000,Hebei,China)

Objective To discuss the application and nursing of mechanical ventilation in organophosphorous poisoning pulmonary edema.Methods The patients were divided into experimental and control groups by minimum imbalancd index.The pacasestients in the control group were given routine nursing while those in the experimental group were given mechanical ventilation besides the routine nursing.Results Changes of p H,PaO2,PaCO2and SpO2of the arterial blood,the vital and clinical signs in the two groups were observed.Result The patients who were given mechanical ventilation had obvious improvement.The indexes,such as p H,PaO2,PaCO2,SpO2had obvious difference compared with that of the control group(P＜0.05)and the breathing machine can be removed successfully in experimental group.While the survival rate was 86.2%,8 cases died and the mortality was 13.8%in the experimental group.The survival rate was 62.7%,22 cases died and the mortality was 37.6%in the control(χ2=8.812,P=0.003).Conclusion It was a successful method for the patients suffered from organophosphorous poisoning pulmonary ederna.

organophosphorous poisoning;pulmonary edema;mechanical ventilation;nursing

R 47

A

1673-1492(2011)04-0065-04

來稿日期：2011-03-21

肖紅媛(1971-),女,北京市人,主管護(hù)師,主要研究方向：臨床護(hù)理.

李薊龍 英文編輯：謝利鋒]