CT對胃癌的診斷價值及應用限度

劉 婕 肖錫昌

胃癌是臨床上最常見的消化道腫瘤，在我國，胃癌引起的年死亡率高居各種惡性腫瘤之首，達到25.21/10萬人[1]。目前最常用的檢查方法是上消化道鋇餐及胃鏡檢查[2]，但這兩種檢查方法僅僅能顯示胃腔內(nèi)病變的形態(tài)，不能顯示病變與周圍器官的侵犯情況，而螺旋CT(SCT)能夠很好的顯示病變的形態(tài)及對周圍器官的侵犯情況，對胃癌的診斷和分期起重要作用。本文回顧性分析經(jīng)病理檢查證實的38例胃癌病例，總結SCT掃描在胃癌檢查中的臨床意義，并有助于術前手術方案的制定，提高手術成功率及促進患者術后康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年7月至2009年10月收治的胃癌患者38例，男性27例，女性11例，平均年齡57.8歲。臨床癥狀多為上腹部脹痛不適、嘔吐、進行性消瘦、食欲不振、黑便、吞咽困難、頭暈乏力。全組病例行CT檢查前均有消化道造影、胃鏡檢查及病理檢查資料，其中36例行手術治療，2例行保守治療。

1.2 掃描方法

檢查前禁食6～8 h，檢查前半小時口服3％泛影葡胺800～1 000 ml，掃描前5 min肌肉注射鹽酸山莨菪堿20 mg，患者取仰臥位行上腹部平掃及增強檢查，采用PHILIPSaura螺旋CT掃描機,120～140 kV，220～280 mA，準直=1 cm，Pitch = 1層厚10 mm，層距10 mm，病變區(qū)加掃數(shù)層3 mm層厚。掃描范圍從劍突下至恥骨聯(lián)合上。

1.3 CT檢查

胃壁增厚>5 mm為異常，病灶大小按最大徑計算，胃周脂肪層模糊或消失為胃周侵犯，淋巴結直徑>10 mm為轉移。

2 結果

2.1 胃癌部位

38例胃癌患者均為進展期胃癌，腫瘤位于胃底賁門區(qū)12例，胃竇幽門區(qū)21例，胃體區(qū)6例。

2.2 胃癌原發(fā)灶的CT檢查表現(xiàn)

胃壁增厚[3]：本組病例胃壁均呈不同程度、不規(guī)則性增厚，黏膜面呈不同程度凹凸。增強掃描顯示病變處胃壁明顯強化。腔內(nèi)外腫塊20例：腫瘤向腔內(nèi)、外生長時，CT檢查可清楚顯示擴張的胃腔內(nèi)、外不規(guī)則形態(tài)的軟組織腫塊，伴有病變處胃壁的增厚。胃壁的增厚及腔內(nèi)、外腫塊可形成胃腔的狹窄。增強掃描時腫塊不均勻強化，顯示更加清楚，見圖1。

圖1 胃壁CT檢查

①為平掃胃壁彌漫性增厚>5 mm，與胃內(nèi)陽性造影劑對比明顯；②為增強掃描動脈期胃壁明顯強化；③為增強掃描門脈期胃壁仍有強化

2.3 胃癌向胃周組織侵犯的CT表現(xiàn)

胃癌累及漿膜20例，表現(xiàn)為漿膜面毛糙，胃周脂肪清晰。穿透漿膜層8例，表現(xiàn)為漿膜面毛糙，浸潤胃周則顯示胃周脂肪層模糊，密度略增大，并顯示有不規(guī)則條、帶狀致密影。與周圍臟器間脂肪間隙完全消失者10例，經(jīng)手術證實侵犯肝臟者7例，侵犯胰腺2例，侵犯橫結腸1例。賁門癌侵犯食管8例。

2.4 胃癌的淋巴結轉移

淋巴結轉移是胃癌的擴散方式之一。以淋巴結直徑>10 mm為判斷標準。增強掃描時增大淋巴結多成周邊及結節(jié)狀強化。

2.5 遠處轉移

轉移部位：腹膜10例，肝臟6例，卵巢1例，腎上腺2例。

3 討論

正常胃壁增強后可顯示3層不同密度，由內(nèi)到外依次為高、低、中，分別對應于黏膜層、黏膜下層和肌肉漿膜層。有研究表明胃壁多層結構以動脈期和門脈期顯示較佳，在平衡期消失。在胃腔充分充盈的情況下，胃壁厚度均勻，2～3 mm，賁門部和胃竇部胃壁稍厚，4～5 mm，但不超過5 mm，否則視為異常。螺旋CT判斷胃癌浸潤深度主要依據(jù)胃壁多層結構、漿膜輪廓和胃周脂肪間隙情況。

本組病例CT平掃主要表現(xiàn)為胃壁增厚和腔內(nèi)外軟組織腫塊。胃壁增厚是胃癌的最重要CT表現(xiàn)，主要是癌腫向胃壁深層浸潤所致，內(nèi)表面顯示不光滑，胃壁環(huán)狀增厚常造成胃腔不規(guī)則變形和狹窄，病變區(qū)胃的柔韌性消失、僵硬，可有潰瘍形成。胃癌累及漿膜表現(xiàn)為漿膜面毛糙，胃壁輪廓不清，提示向腹腔內(nèi)擴展。突破漿膜層浸潤胃周則顯示胃周脂肪層模糊，密度略增大，并顯示有不規(guī)則條、帶狀致密影[4]。繼而可直接侵入鄰近臟器和組織、大網(wǎng)膜、胰和橫結腸等，表現(xiàn)為與周圍臟器間脂肪間隙完全消失。腫瘤局限性向腔內(nèi)生長或同時向腔內(nèi)、外生長則表現(xiàn)為軟組織腫塊，形成表面凸凹不平的不規(guī)則腫塊影，胃竇及幽門部的病變可伴有不全梗阻現(xiàn)象，增強后從動脈期到平衡期，腫瘤呈不均勻強化。胃癌最主要的轉移途徑是淋巴結轉移，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移對于提示臨床是否行擴大的淋巴結清掃術及判定患者預后具有重要意義。CT檢查較容易發(fā)現(xiàn)后腹膜、胰腺后方、腸系膜上動脈根部、腹主動脈旁的淋巴結，該處淋巴結的定性診斷極為重要，這是一個手術無法切除的標志。胃癌可通過血行、種植方式轉移至遠處臟器。血行轉移以肝臟常見，肺、骨、腦、腎上腺等處較少見。脫落的胃癌細胞還可種植于腹膜、大網(wǎng)膜及盆腔內(nèi)臟器，如卵巢、子宮等處。

正確的腫瘤術前分期對選擇胃癌的治療方案，評價預后有重要的指導意義，因此術前分期一直為大家所關注。SCT檢查不但能檢出病灶，而且能判斷胃癌浸潤的深度和范圍，發(fā)現(xiàn)腔外腫塊、淋巴結、遠處臟器轉移和腹膜、網(wǎng)膜種植轉移，對判斷胃癌的分期具有極大的優(yōu)越性。CT檢查對胃癌分期的診斷準確性取決于是否能清楚地顯示胃壁各層、漿膜外浸潤及鄰近器官受侵。胃癌浸潤胃壁愈深預后愈差，漿膜侵犯狀況與預后密切相關。CT檢查對于主要向壁外或壁間生長的腫瘤具有獨特的診斷作用，明顯優(yōu)于胃鏡和鋇餐檢查。近年，隨著SCT技術的運用，使胃腸CT檢查實現(xiàn)了新的突破。不再僅僅依靠胃壁厚度的變化來判斷有無異常，而可根據(jù)胃壁的異常強化和胃壁增厚，以及胃黏膜的變化來判斷有無異常，大大地提高了胃癌的檢出率。后重建技術的應用能夠充分顯示病變的大體形態(tài)，最大程度上減少檢查者的不舒適，也能從不同角度觀察病變情況，更加提高了治療前評估的準確性。

CT檢查的有限性表現(xiàn)在以下幾個方面：①早期胃癌主要發(fā)生在黏膜或黏膜下層。胃壁的厚度不一定發(fā)生改變，同時CT軸面圖像無法很好顯示胃黏膜面的情況，因此CT檢查對早期胃癌的檢出和病變的大體分型較差。②CT檢查對于<10 mm的肝轉移灶和腹腔種植結節(jié)較難發(fā)現(xiàn)，腹腔種植結節(jié)小而不合并明顯腹腔積液者，CT檢查診斷較困難。③病理檢查發(fā)現(xiàn)不少腫大淋巴結緊貼腫塊表面生長，CT檢查較難發(fā)現(xiàn)。另外，CT檢查對于腫大淋巴結不能區(qū)分為轉移、水腫或炎性反應。④對極度消瘦的患者，胃周圍臟器由于缺乏完整清晰脂肪層的對照，是否受腫瘤侵犯，CT檢查較難發(fā)現(xiàn)。

總之，在胃鏡和鋇餐檢查的基礎上，進行腹部SCT的掃描，不僅能了解胃癌病變局部情況，還可以觀察周圍結構及遠處轉移的情況，對胃癌患者病情的評估、治療方案的確定、手術方式的選擇，都有著重要的意義。

[1]馮 琪，莊治國，許建榮，等.多層螺旋CT術前初步評估胃癌分化類型的應用〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2007，23(3)：410.

[2]陳克敏，陳九如，潘自來，等.胃惡性腫瘤的影像學〔J〕.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2001，7(2)：83.

[3]盧光明,陳君坤.CT診斷與鑒別診斷學〔M〕.南京：東南大學出版社，1999：453.

[4]曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社.1996：508.