開放性旋前型踝關(guān)節(jié)骨折、脫位的治療策略

賈 斌，張 勇，曹國慶，鄭 杰，高 迪，馬雪峰

2006年7月～2010年2月，我院共收治開放性旋前型踝關(guān)節(jié)骨折12例，給予徹底清創(chuàng)的同時，采用有效內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例，男性10例，女性2例;年齡23～54歲。墜落傷8例，道路交通傷3例，運(yùn)動損傷1例。左踝5例，右踝7例。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷形式:內(nèi)踝骨折8例，三角韌帶斷裂4例。按照Gustilo改良分度［1］:Ⅰ度1例，Ⅲ度7例，ⅢA度3例，ⅢB度1例，伴有內(nèi)踝部皮膚缺損。根據(jù)Lange-Hanson分型:旋前-外展型Ⅲ度3例，旋前-外旋型Ⅳ度9例。合并有后踝骨折9例，糖尿病1例。傷后至手術(shù)時間0．5～21小時，平均1．7小時。

2 治療方法 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)肥皂水刷洗創(chuàng)口周圍皮膚3遍，生理鹽水沖洗;3%過氧化氫、生理鹽水(總量＞6 000ml)交替沖洗創(chuàng)口3遍，碘伏溶液浸泡傷口3～5分鐘。取腓骨外側(cè)切口，以重建鋼板或1/3半管型鋼板固定外踝骨折。后踝骨折塊大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4者采用空心螺釘固定(本組7例)。下脛腓聯(lián)合需要固定者(本組10例)，采用2枚皮質(zhì)骨螺釘自踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3cm處，平行于脛距關(guān)節(jié)面且向前傾斜25°～30°由腓骨向脛骨打入，2枚螺釘?shù)拈g距1～2cm。內(nèi)踝骨折借用內(nèi)踝部開放創(chuàng)口或給予適當(dāng)延長后，以1～2枚松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定;三角韌帶損傷的給予修補(bǔ)后，踝關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定。由于皮緣張力大或皮膚缺損創(chuàng)口無法Ⅰ期關(guān)閉的，給予負(fù)壓封閉引流(VSD)，Ⅱ期縫合創(chuàng)口或行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后靜滴廣譜抗生素以預(yù)防感染。下脛腓螺釘一般于術(shù)后8～12周取出。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，35歲，墜落致左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開放性損傷。a．左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開放性創(chuàng)口，骨質(zhì)外露，無血管、神經(jīng)損傷;b．術(shù)前X線片示左踝關(guān)節(jié)旋前-外旋型骨折并踝關(guān)節(jié)脫位;c．外踝給予1/3半管型鋼板固定，脛腓聯(lián)合以2枚皮質(zhì)骨螺釘固定

3 結(jié)果 本組均獲隨訪，時間9～32個月。骨折愈合時間10～16周。按照Mazur［2］評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為83～92分，優(yōu)7踝，良3踝，可2踝;優(yōu)良率達(dá)83．3%。術(shù)后創(chuàng)口感染1例，經(jīng)抗生素應(yīng)用4周、創(chuàng)口換藥后感染控制，骨折順利愈合。1例ⅢB度伴有皮膚缺損開放骨折經(jīng)3次VSD治療后，給予局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，愈合佳。無內(nèi)固定失效、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

討 論

開放性旋前型踝關(guān)節(jié)骨折、脫位多由高處墜落、車禍等高能量引起，軟組織挫傷嚴(yán)重，加之踝部離地面較近，極易受到廣泛的污染，所以徹底清創(chuàng)是不可缺少的。對傷口大量沖洗及徹底清創(chuàng)、嚴(yán)格執(zhí)行無菌規(guī)范、早期應(yīng)用有效抗生素是避免感染的主要因素［3］。

長期以來，對于新鮮的開放性骨折是否采用內(nèi)固定，一直有不同的觀點。在我們觀察到的病例中，開放創(chuàng)口均為位于內(nèi)踝部，而外踝及脛腓聯(lián)合的復(fù)位及固定是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵，該部位的骨折距離開放創(chuàng)口較遠(yuǎn)，很大程度上可以保證內(nèi)固定手術(shù)的安全。對于Ⅲ度開放骨折，由于存在軟組織缺損，局部抗感染能力低，所以不推薦進(jìn)行內(nèi)固定，可以給予外固定架固定。

總之，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，對開放性旋前型踝關(guān)節(jié)骨折、脫位給予Ⅰ期內(nèi)固定，是一種有效、可行的治療方法。

［1］ Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems inthe management of typeⅢ(severe)openfractures:a new classification of type III openfracture［J］．J Trauma，1984，24(8):742 － 746．

［2］ Mazur JM，Schwartz E，SimonSR．Ankle arthrodesis．Long － term follow － up with gait analysis［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964－975．

［3］王宏川，龐貴根，馬寶通，等．踝部開放性骨折的急癥手術(shù)治療［J］．中華骨科雜志，2007，27(6):421 －425．