應用股前外側皮瓣修復手背軟組織和指伸肌腱缺損

唐繼全，甘干達，陶智剛，羅 平，扈克治

股前外側皮瓣具有許多優(yōu)點，近年來在顯微重建外科領域使用廣泛，被許多學者稱之為“萬能皮瓣”。從2007年1月～2010年3月，我們采用股前外側皮瓣修復手背軟組織和指伸肌腱缺損17例，臨床效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共17例，男性9例，女性8例;年齡10～65歲，平均40歲。致傷原因:熱壓傷3例，機器壓砸傷6例，道路交通傷8例。全部合并有肌腱外露壞死或者肌腱缺損。1指伸肌腱缺損4例，2指缺損3例，3指缺損3例，4指缺損2例，5指缺損5例。缺損長度為6～12cm。所有缺損肌腱遠近斷端無法直接縫合，需移植才能恢復缺損肌腱的連續(xù)性。合并尺橈骨骨折6例，手掌骨骨折3例，創(chuàng)面大小5cm×6cm～14cm×23cm。均為受傷后急診入院。

2 治療方法

2.1 創(chuàng)面處理 入院后急診清創(chuàng)，骨折復位克氏針簡單內固定，找出各指缺損的伸肌腱遠近端，用縫線作出標記以便日后重建;清除失活組織后用負壓封閉引流(VSD)閉合創(chuàng)面;治療7～10天后再行清創(chuàng)、股前外側皮瓣移植，同時修復指伸肌腱和創(chuàng)面。

2.2 皮瓣切取 以髂前上嵴與髕骨外上緣連線為軸心線，用超聲多普勒(Dopple)血流探測儀測出旋股外側動脈降支的皮膚穿出點，然后根據創(chuàng)面大小設計皮瓣，皮瓣大小應比實際測量的創(chuàng)面直徑大2cm左右。皮瓣切取首先從外側開始，將皮瓣向內側翻起尋找皮瓣供血皮支，然后切開皮瓣上緣尋找旋股外側動脈降支，采用“順-逆”結合解剖并游離皮瓣，在旋股外側動脈降支根部游離旋股外側動脈橫支2cm長，并在旋股外側動脈分出橫支和降支前斷端，使蒂部動脈血管形成倒“Y”型。供皮瓣區(qū)創(chuàng)面寬度在10cm以內一般可以直接拉攏縫合，超過10cm則先行間斷縫合縮小創(chuàng)面后再取中厚皮片植皮。

2.3 手背軟組織及指伸肌腱缺損的修復 將皮瓣斷蒂后縫合固定于創(chuàng)面，將缺損指伸肌腱近、遠端分別與闊筋膜編織縫合，保證肌腱與闊筋膜愈合良好，注意調整好肌腱及闊筋膜的張力，在前臂掌側顯露尺動靜脈、貴要靜脈或者橈動靜脈、頭靜脈，顯露前臂外側皮神經或者前臂內側皮神經近端。在手術顯微鏡下將橈動靜脈或尺動靜脈與皮瓣動靜脈做端端吻合，或者將皮瓣蒂部較粗的1根靜脈與頭靜脈或者貴要靜脈吻合，旋股外側動脈橫支與尺動脈或者橈動脈遠斷端吻合恢復動脈血供。股前外側皮神經與前臂皮神經吻合，以恢復皮瓣部分淺感覺。術后注意觀察皮瓣血運，常規(guī)抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物運用。

2.4 Ⅱ期手術及手指功能鍛煉皮瓣移植術后2～3個月將皮瓣掀起，此時闊筋膜與肌腱斷端已牢固愈合，行闊筋膜及肌腱松解，將與指伸肌腱縫接的闊筋膜分割，修整成肌腱形狀，如果為手背多根指伸肌腱缺損，闊筋膜不充裕者，可將2指伸肌腱合并為1根，主要是合并示中指、中環(huán)指或者環(huán)小指指伸肌腱，以節(jié)約闊筋膜，以免分割后闊筋膜過于細小，抗張力小而斷裂;拇指活動范圍大，占手功能多，應單獨1根。術中根據皮瓣臃腫情況適當進行修薄，并用切下的脂肪組織墊放置重建肌腱的下方，使得閉合切口后重建的肌腱周圍全部被脂肪層包裹，減少術后黏連。徹底止血，在術野放置負壓引流裝置，術后第1天開始鼓勵患者進行手指屈伸功能鍛煉。

結 果

17例患者VSD治療后創(chuàng)面肉芽新鮮，皮瓣移植術后完全成活，Ⅱ期手術后皮瓣血運良好。有效隨訪14例，隨訪時間8～18個月，平均13個月;皮瓣外形滿意，皮瓣質地柔軟，厚度適中，有彈性，皮瓣恢復部分淺感覺，皮膚痛、觸覺分辨距離3cm左右，有4例皮瓣輕微臃腫。所有得到隨訪的病例手指功能按中華醫(yī)學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準［1］，優(yōu) 7例，良 5例，可 1例，差 1例;優(yōu)良率85.7%。大腿皮瓣供區(qū)植皮良好，對下肢功能無影響。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，26歲。因車禍致左手背軟組織和指伸肌腱缺損

討 論

1 傳統(tǒng)修復方法的缺陷

手背部嚴重外傷除了皮膚軟組織缺損外，往往合并有肌腱、骨骼和關節(jié)的損傷及缺損。本組病例均合并有指伸肌腱不同程度的缺損，修復軟組織時必須同時修復指伸肌腱。傳統(tǒng)的帶蒂腹部皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣用來修復創(chuàng)面，雖可覆蓋手背創(chuàng)面，但均不能帶肌腱制成復合組織移植，修復創(chuàng)面?zhèn)谟?～6個月后才能進行肌腱移植修復，既增加了患者的痛苦與經濟負擔，又需切取健康的手或足肌腱，耽誤早期的功能鍛煉與康復，關節(jié)容易僵硬。帶趾伸肌腱的足背復合組織瓣可以一次修復創(chuàng)面和指伸肌腱缺損，但對足部損傷較大。足部外形、功能會有不同程度的影響［2－3］。同種異體肌腱和人工肌腱移植雖可取得較好效果，但需在皮瓣成活后2～3個月方能進行移植，還需石膏固定5～6周［4］，治療時間長，技術要求高，材料昂貴，很難推廣應用。

2 股前外側皮瓣修復方法的特點

股前外側皮瓣在修復手背復合組織缺損中最大的特點是其包含了堅韌厚實的闊筋膜，抗應力強，可將闊筋膜制作成肌腱形狀，在修復創(chuàng)面的同時可以用來重建肌腱缺損［5］，達到Ⅰ期修復指伸肌腱和手背皮膚軟組織缺損，治療時間縮短，克服了Ⅱ期移植肌腱和肌腱來源困難等諸多問題。同時股前外側皮瓣具有可切取面積大、血管解剖位置較穩(wěn)定、血管口徑粗、血管蒂長、供皮區(qū)相對隱蔽和對外觀功能影響小等多種優(yōu)點［6］。芮永軍［7］、朱文華等［8］認為股前外側皮瓣是修復前臂、手部創(chuàng)面的理想方法。我們在應用股前外側皮瓣時將旋股外側動脈橫支分離出2cm長，并在旋股外側動脈分出橫支和降支前斷端，使蒂部動脈血管形成倒“Y”型，將旋股外側動脈橫支與受區(qū)血管遠斷端吻合恢復血供，對需要改善肢體血供的患者非常適用。

3 用闊筋膜重建的新肌腱的營養(yǎng)方式

現已較為一致認為滑液是腱鞘區(qū)肌腱的主要營養(yǎng)來源。肌腱是較典型的致密結締組織，由形態(tài)相似的梭形成纖維細胞和細胞外基質組成。而制作成肌腱形狀的闊筋膜是由致密纖維結締組織構成的腱膜樣結構，起著腱的作用。兩者在組織來源上均屬成纖維細胞型，其營養(yǎng)方式相似。我們在Ⅱ期手術時切除皮瓣脂肪層墊在制作成肌腱形狀的闊筋膜下面，閉合切口后重建的肌腱周圍全部被脂肪層包裹，這樣新重建的肌腱與周圍脂肪層形成的是疏松黏連，使得肌腱有一定的滑動距離，同時該黏連類似于肌腱的系膜組織為闊筋膜提供了血供來源。如果配合早期手指功能鍛煉，新重建的肌腱反復滑動，形成隧道，脂肪層血運良好，向隧道分泌組織間液，重建的新肌腱可以象正常肌腱一樣從組織間液中獲得營養(yǎng)，有利于其愈合及塑形，保持較強的抗應力而不致于萎縮、斷裂。

4 注意事項

(1)如果是修復1根肌腱缺損，其肌腱行走路徑又位于創(chuàng)面邊緣時，可以將皮瓣邊緣的闊筋膜做成卷地毯樣，保持與皮瓣相連，調整張力后與缺損肌腱兩端編織縫合。(2)皮瓣移植修復肌腱缺損時不宜一期將闊筋膜分割成肌腱形狀，以免闊筋膜缺血壞死，容易感染。(3)Ⅱ期行闊筋膜與黏連肌腱松解時需注意保持連接肌腱的闊筋膜連續(xù)性，有利于闊筋膜修成肌腱形狀及早期功能鍛煉;(4)Ⅱ期手術時不能因為皮瓣臃腫而過多切除，應按隨意皮瓣的2:1長寬比例修整，并保留0.5cm左右厚度皮瓣脂肪層，以免皮瓣壞死。

［1］潘達德，顧玉東，付德，等．中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130－135．

［2］陳琳，姜佩珠，田長學，等．足背復合組織瓣修復手背組織缺損［J］．中國修復重建外科雜志，2007，21(10):1148－1150．

［3］龔洪國．足背皮瓣修復手背皮膚伴神經肌腱缺損［J］．實用手外科雜志，2007，21(2):108 －109．

［4］高俊青，陳遜文，陳浩宇，等．肢體復合組織缺損皮瓣修復異體肌腱移植功能重建療效分析［J］．中國修復重建外科雜志，2009，23(1):64 －67．

［5］劉育鳳，歸來，張智勇．股前外側皮瓣的解剖及應用［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3):283 －286．

［6］劉志旺，劉會仁，李瑞國，等．游離股前外側皮瓣治療小腿軟組織缺損、骨髓炎［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):271．

［7］芮永軍，張全榮，許亞軍，等．股前外側皮瓣修復前臂大面積軟組織缺損［J］．中華手外科雜志，2005，21(1):11－12．

［8］朱文華，曹群華，劉敏峰，等．吻合血管的股前外側皮瓣修復手足部組織缺損［J］．實用手外科雜志，2005，19(3):181.