慢性阻塞性肺疾病患者疲勞管理的最佳證據(jù)總結(jié)

王 凈,駱曉琳,黃浠婷,王智乾,俞玉娣,蔡莎莎,黃麗華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003;2.浙江省醫(yī)療服務(wù)管理評(píng)價(jià)中心,浙江杭州 310003

目前,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)仍是一種不可治愈的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,其治療的主要目標(biāo)為緩解癥狀并減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。疲勞是COPD患者最常見和最痛苦的癥狀之一,其被定義為一種主觀的不愉快癥狀,一種強(qiáng)烈的全身倦怠、精力不夠或筋疲力盡的感覺,干擾個(gè)體正常的功能狀態(tài),并無法通過休息得到緩解[1]。調(diào)查[2]顯示,我國目前有47.2%～60.0%的COPD患者存在疲勞,近50%患者為中重度疲勞,其患病率與嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于普通人群。此外,疲勞是病死率的預(yù)測(cè)因素[3],與沒有疲勞的COPD患者相比,疲勞患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力下降,呼吸困難更嚴(yán)重,急性加重風(fēng)險(xiǎn)約增加10.5倍[4]。研究[5]表明,COPD患者氣流受限程度越重,感知的疲勞程度越高,但總體相關(guān)性較差。且一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年的縱向研究[6]顯示,COPD患者即使肺功能保持穩(wěn)定,嚴(yán)重疲勞的人數(shù)比例卻增長(zhǎng)了1倍,這說明控制疾病本身似乎不足以防止疲勞的進(jìn)一步惡化。因此,通過非藥物方式有效管理COPD患者疲勞具有重要的臨床意義。然而,我國當(dāng)前對(duì)COPD患者疲勞仍以調(diào)查性研究為主,且在臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員常通過呼吸困難、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)患者病情穩(wěn)定性及藥物治療效果,對(duì)疲勞的關(guān)注與重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,疲勞管理知識(shí)相對(duì)缺乏。鑒于此,本研究系統(tǒng)檢索及科學(xué)整合該主題的最佳證據(jù),以期為醫(yī)護(hù)人員有效管理COPD患者疲勞提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

此證據(jù)總結(jié)已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心“國家證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)”注冊(cè)并通過審核,編號(hào)為ES20232225。

1.1 問題確立

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模型確立循證問題。P(population)指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群,即COPD患者;I(intervention)指干預(yù)措施,即與COPD患者疲勞管理有關(guān)的措施;P(professional)指證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員,包括護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師等;O(outcome)指結(jié)局指標(biāo),即疲勞嚴(yán)重程度、疲勞對(duì)日常生活的影響程度等;S(setting)指證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所,包括醫(yī)院、家庭、社區(qū)等;T(type of evidence)指證據(jù)類型,包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)循證檢索資源的“6S”模型,本研究遵循從上至下的原則進(jìn)行系統(tǒng)檢索。臨床決策支持系統(tǒng)包括UpToDate、BMJ Best Practice;指南網(wǎng)包括美國國立指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通;呼吸領(lǐng)域相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站包括COPD全球倡議官網(wǎng),美國呼吸治療協(xié)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、英國胸科協(xié)會(huì)、加拿大胸科協(xié)會(huì)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(huì)網(wǎng)站;循證數(shù)據(jù)庫包括澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library;綜合數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。以“慢性阻塞性肺疾病/慢性氣道阻塞/慢阻肺/COPD”“疲勞/疲乏/乏力”為中文檢索詞,以“pulmonary disease, chronic obstructive/COAD/COPD/chronic obstructive airway disease/chronic airflow obstruction”“fatigue/lassitude/wear*/exhaust*/tire*”“guideline/recommendation/best practice/systematic review/meta-analysis/evidence summary/consensus/randomised controlled trial/RCT”為英文檢索詞,采用主題詞結(jié)合自由詞的方式對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,英文數(shù)據(jù)庫檢索式以PubMed為例,具體檢索策略見圖1。以“慢性阻塞性肺疾病” “疲勞”為關(guān)鍵詞檢索中文指南網(wǎng)站;以 “chronic obstructive pulmonary disease” “fatigue”為關(guān)鍵詞檢索英文指南網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫至2023年3月5日。

圖1 以PubMed為例的英文數(shù)據(jù)庫檢索策略圖

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為COPD患者;研究?jī)?nèi)容涉及疲勞的評(píng)估及管理;研究類型包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):直接翻譯的國外指南、指南解讀及重復(fù)指南;研究計(jì)劃書、草案、報(bào)告及會(huì)議摘要;質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過的文獻(xiàn);無法獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用英國2017年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目,附加2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。所有條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1分=很不同意,7分=很同意),最后利用公式計(jì)算領(lǐng)域項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。其中,6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級(jí)推薦;3個(gè)及以上領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥30%且<60%為B級(jí)推薦;3個(gè)及以上領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為C級(jí)推薦。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)關(guān)于干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)和考核的研究人員獨(dú)立進(jìn)行,若出現(xiàn)意見沖突,與第3名具有10年以上循證方法學(xué)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的研究人員共同商議做出決策,最終達(dá)成一致。對(duì)不同來源的證據(jù)結(jié)論不一致時(shí),本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

2名研究人員對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行通讀并作出評(píng)價(jià)、證據(jù)提取與匯總,形成證據(jù)總結(jié)初稿,并根據(jù)JBI證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)[9],依據(jù)研究類型將證據(jù)等級(jí)依次由最高到最低劃分為1～5級(jí)。研究人員將證據(jù)條目、來源及等級(jí)整合后,組織醫(yī)院呼吸內(nèi)科領(lǐng)域的醫(yī)療及護(hù)理專家(1名呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師,2名呼吸內(nèi)科護(hù)理管理者和1名循證護(hù)理專家)根據(jù)研究主題及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行討論、提出修改意見,并進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià),最終根據(jù)證據(jù)質(zhì)量及FAME結(jié)構(gòu),即證據(jù)可行性(feasibility,F)、臨床適用性(appropriateness,A)、臨床意義(meanfullness,M)、有效性(effectiveness,E)等確定推薦級(jí)別,A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究共檢索出4 790篇文獻(xiàn),刪除重復(fù)文獻(xiàn)621篇,經(jīng)過閱讀標(biāo)題、摘要后獲得608篇,最終通過閱讀全文獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇,包括4篇指南[10-13]、11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14-24]、4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25-28]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖2,納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1(續(xù))

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入4篇指南[10-13],質(zhì)量評(píng)價(jià)2篇[10,13]A級(jí),2篇[11-12]B級(jí),準(zhǔn)予納入。其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14-24],文獻(xiàn)總體質(zhì)量佳,準(zhǔn)予納入,具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25-28],文獻(xiàn)整體質(zhì)量佳,具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

表4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

通過文獻(xiàn)提取、評(píng)價(jià)和綜合,最終形成癥狀評(píng)估、運(yùn)動(dòng)管理、氧療、心理干預(yù)、自我管理、中醫(yī)管理、姑息治療7個(gè)方面共21條證據(jù),見表5。

表5 COPD患者疲勞管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 定期評(píng)估COPD患者疲勞水平以識(shí)別存在癥狀負(fù)擔(dān)的患者

疲勞是嚴(yán)重影響COPD患者日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量的第二大癥狀,是延長(zhǎng)住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素,疲勞增加與COPD患者急性加重頻率密切相關(guān)[10,29]。疲勞通常不會(huì)被患者所表達(dá)或者被醫(yī)護(hù)人員所診斷,因此,定期評(píng)估COPD患者疲勞癥狀,對(duì)預(yù)測(cè)患者不良結(jié)局的發(fā)生、發(fā)展和及時(shí)采取有效的干預(yù)措施具有重要的臨床意義。COPD全球倡議指南[10]提出,患者每次就診時(shí)都應(yīng)收集其自上次就診以來的癥狀信息,包括咳嗽、呼吸困難、疲勞等,動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀變化趨勢(shì)比單一測(cè)量更有價(jià)值。目前,CAT已被指南推薦用于COPD患者疲勞的篩查與評(píng)估,該量表主要涉及咳嗽、咳痰、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐力、日常活動(dòng)、情緒、睡眠、精力8個(gè)方面,其中,精力維度在COPD患者的疲勞篩查中已得到充分驗(yàn)證,并以≥2分作為臨界值[10,30]。護(hù)理人員在COPD患者疲勞癥狀的篩查與評(píng)估中,需著重關(guān)注急性加重住院患者,疲勞是其呼吸道外癥狀中最普遍的癥狀之一,患病率高達(dá)95.7%[31],但使用CAT評(píng)估急性加重住院患者疲勞癥狀的最佳頻率尚不明確,護(hù)理人員可視醫(yī)療資源配置情況及患者病情變化而定。

3.2 以COPD患者需求和能力為原則制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案

據(jù)報(bào)道,COPD患者的疲勞和體力活動(dòng)之間存在顯著的相關(guān)性,患者常通過減少日常生活活動(dòng),以預(yù)防或減輕呼吸困難和疲勞;且COPD患者下肢肌肉可能因廢用、功能障礙等導(dǎo)致耐力降低,更容易出現(xiàn)疲勞癥狀,從而造成不活動(dòng)的惡性循環(huán)[32]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能是目前研究最廣泛的非藥物干預(yù)措施之一,其對(duì)改善疲勞的有效性已經(jīng)得到了大量研究的證實(shí)[18,33]。Couto等[14]發(fā)現(xiàn),有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃可最大程度改善疲勞,其次為單一有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)。然而,由于COPD患者多為中老年人群、存在慢性缺氧和夜間氧飽和度下降等疾病特征,其認(rèn)知功能損害會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而增加,常伴有記憶力減退[34]。因此,醫(yī)護(hù)人員在制定運(yùn)動(dòng)方案時(shí),考慮改善患者疲勞效果最大化的同時(shí)還應(yīng)考慮方案的簡(jiǎn)便易行。此外,多項(xiàng)研究[17,21]結(jié)果表明家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、社區(qū)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及門診運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)疲勞的改善效果相似,但一項(xiàng)定性研究[35]發(fā)現(xiàn),與門診運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比,患者認(rèn)為家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更舒適,且能克服門診運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練交通不便、天氣差、時(shí)間不便等障礙因素。因此,家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練似乎更加靈活、方便,其成為不愿意或無法參加門診運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者的可行替代方案。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士可依據(jù)患者需求和運(yùn)動(dòng)能力提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。

3.3 重視COPD患者心理干預(yù)以強(qiáng)化疲勞改善效果

COPD患者疲勞是各種生理和心理因素相互作用的復(fù)雜結(jié)果,疲勞與抑郁、焦慮之間存在中高度的相關(guān)性,有焦慮、抑郁癥狀的患者往往自信心低下,對(duì)疲勞的改善效果及康復(fù)治療的依從性有著十分不利的影響[3,32,36]。Lewko等[37]發(fā)現(xiàn),通過7周的肺康復(fù)計(jì)劃,COPD患者多維疲勞量表的動(dòng)機(jī)維度和腦力疲勞維度與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耿敏等[38]也得出了類似的結(jié)果,其對(duì)44例穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行了有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn),患者疲勞總分及其中的4個(gè)疲勞維度均有所改善,而腦力疲勞沒有得到有效緩解,說明單一的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并不能全面緩解COPD患者疲勞。廖佳星等[39]有效證實(shí)了這一點(diǎn),其發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)聯(lián)合正念減壓療法,指導(dǎo)患者將注意力集中在正在進(jìn)行的活動(dòng)上,引導(dǎo)其將認(rèn)同、接受等正念態(tài)度融入到生活中,多維疲勞量表中的所有疲勞維度均得到有效改善,說明有效解決患者的心理問題或心理因素引起的疲勞,對(duì)疲勞的改善可能具有協(xié)同作用。因此,建議醫(yī)護(hù)人員為COPD疲勞患者制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的同時(shí),評(píng)估患者是否存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,并聯(lián)合心理治療師,給予針對(duì)性的心理干預(yù),未來研究可以將心理干預(yù)與其他非藥物干預(yù)方式聯(lián)合,多角度、多方位地發(fā)揮最大疲勞改善效果。

3.4 提供個(gè)性化自我管理干預(yù)以促進(jìn)患者行為改變

由于COPD是一種進(jìn)行性疾病,癥狀多變,提高患者的自我管理能力在日常疾病管理和醫(yī)療保健決策中起重要作用,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情、需求、個(gè)人目標(biāo),提供個(gè)性化的自我管理教育內(nèi)容[10]。在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員為患者提供的自我管理教育多為傳達(dá)有關(guān)疾病的信息,然而強(qiáng)有力的證據(jù)表明這種傳統(tǒng)方法不足以促進(jìn)患者的行為改變。COPD患者自我管理項(xiàng)目的核心內(nèi)容主要包括呼吸鍛煉、常規(guī)用藥、病情惡化管理和健康生活方式等信息[19]。張彩虹等[40]通過自我管理項(xiàng)目培訓(xùn)、協(xié)助患者制定自我管理措施并堅(jiān)持實(shí)施,有效緩解患者焦慮、抑郁和疲勞。此外,一項(xiàng)研究[41]發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組在對(duì)照組(即常規(guī)護(hù)理)的基礎(chǔ)上給予6周的自我管理計(jì)劃指導(dǎo)手冊(cè)干預(yù)后,兩組患者的疲勞變化有顯著差異,但這種差異在6個(gè)月時(shí)減小。該研究強(qiáng)調(diào)了后期主動(dòng)護(hù)理和定期隨訪的必要性,但目前對(duì)于維持自我管理計(jì)劃長(zhǎng)期效果的最佳隨訪頻率尚未可知,臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者需求及疾病管理情況制定個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃。

3.5 本研究的局限性及展望

COPD患者疲勞是一種多維度癥狀,是生理、心理等多種因素相互作用的復(fù)雜結(jié)果,未來可進(jìn)一步觀察兩種不同的非藥物措施聯(lián)合干預(yù)是否比單一措施干預(yù)效果更佳,為全面管理COPD患者疲勞提供新思路。由于本研究納入的文獻(xiàn)主要為國外文獻(xiàn),醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中需結(jié)合我國臨床情景特點(diǎn)、患者意愿等制定個(gè)性化管理方案,推動(dòng)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。