基于舞弊風(fēng)險(xiǎn)因子理論分析聯(lián)合欺詐騙保行為的成因與防控對(duì)策

羅 華，陳 磊，鄧可欣，譚 焱，張韌碩，王 健，周建大、

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.湖南工商大學(xué)校醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410001）

自1998 年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)中取得卓絕成就，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保體系運(yùn)行的全民、廣泛覆蓋，初步架構(gòu)起了多層次、多角度的醫(yī)療保障體系[1]。但醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍面臨嚴(yán)峻的安全問(wèn)題，其中包括欺詐騙?，F(xiàn)象多發(fā)、基金籌集漏報(bào)逃繳、支付方式信息化與統(tǒng)一化不足、醫(yī)?；鸸芾韺?zhuān)業(yè)化人才缺乏等一系列嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)保基金安全與可持續(xù)性的問(wèn)題。而欺詐騙?，F(xiàn)象中，以聯(lián)合欺詐騙保問(wèn)題最為嚴(yán)重，其特點(diǎn)是參與對(duì)象多樣、道德風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜、隱蔽性強(qiáng)、信息不對(duì)口嚴(yán)重等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，聯(lián)合騙保達(dá)到了騙保案例總數(shù)的三分之一（35.54%）[2]?？紤]到聯(lián)合騙保的復(fù)雜性和隱蔽性往往高于單一騙保，其實(shí)際占比只會(huì)更高，急需嚴(yán)厲整治。

針對(duì)現(xiàn)存的聯(lián)合欺詐騙保問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)行與監(jiān)管體系的現(xiàn)狀，本文運(yùn)用G.Jack.Bologana 的舞弊風(fēng)險(xiǎn)因子理論，分析聯(lián)合欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的成因，并提出對(duì)應(yīng)的防控對(duì)策。

一、聯(lián)合欺詐騙保的特點(diǎn)

根據(jù)各大媒體的相關(guān)新聞報(bào)道，本文整理了近年關(guān)注熱點(diǎn)較高的合謀騙保事件，包括：阿斯利康制藥公司員工偽造基因檢測(cè)結(jié)果騙取高額靶向藥費(fèi)事件、遼寧省錦州市某醫(yī)院內(nèi)外聯(lián)合騙保案、安徽太和縣涉案金額高達(dá)五千余萬(wàn)元的重大醫(yī)患聯(lián)合騙保案、安徽毫州市某神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師騙保案等，如表1 所示。

經(jīng)過(guò)對(duì)案例的深度挖掘，可以總結(jié)出以下六點(diǎn)共性問(wèn)題：第一，合謀騙保案人員構(gòu)成復(fù)雜，其中包括醫(yī)療服務(wù)提供方、參保人員、醫(yī)藥公司、檢驗(yàn)公司，甚至還有醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員等。第二，定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院仍舊為重災(zāi)區(qū)。第三，聯(lián)合騙保手段多樣，如聯(lián)合偽造醫(yī)療文書(shū)，掛空床、偽造檢查結(jié)果，出借冒用醫(yī)?？ǖ?。第四，聯(lián)合騙保各參與方道德風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜且深刻，利益鏈盤(pán)根錯(cuò)節(jié)[3]。第五，其曝光渠道多為內(nèi)部人員舉報(bào)或者記者暗訪調(diào)查，少見(jiàn)由醫(yī)保監(jiān)管人員查處報(bào)道，可見(jiàn)聯(lián)合騙保案件其隱蔽性強(qiáng)，查處困難仍然較大。第六，衛(wèi)健、公安、審計(jì)等多部門(mén)協(xié)同合作仍是亟待加強(qiáng)的環(huán)節(jié)[4]。

二、聯(lián)合欺詐騙保的主要形式

醫(yī)療保障基金的欺詐是指以任何形式的欺騙和虛假手段套取基金的行為，對(duì)基金安全造成嚴(yán)重傷害，是將百姓的“救命錢(qián)”變?yōu)樽约旱摹疤粕狻钡纳鐣?huì)毒瘤行為[5]。

結(jié)合國(guó)家醫(yī)療保障局和各文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)披露的數(shù)據(jù)[5]，按聯(lián)合騙保行為參與方分類(lèi)，可將其分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)人員，藥店與參保人，醫(yī)藥、檢驗(yàn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人合謀等類(lèi)型。較單方面騙保而言，多方共同騙保的環(huán)節(jié)多、隱蔽性極大，并且各方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)能夠互為遮掩，這些都使得監(jiān)管難度加大。保護(hù)醫(yī)保資金安全、加強(qiáng)醫(yī)保體系監(jiān)管任重而道遠(yuǎn)。

三、基于舞弊風(fēng)險(xiǎn)因子理論對(duì)聯(lián)合欺詐騙保行為的成因分析

（一）舞弊風(fēng)險(xiǎn)因子理論

舞弊風(fēng)險(xiǎn)因子理論是由伯羅戈納在作弊四因素理論上進(jìn)一步發(fā)展而形成，是目前最完備的關(guān)于企業(yè)人員舞弊的風(fēng)險(xiǎn)因子學(xué)說(shuō)。其由個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)因子和一般風(fēng)險(xiǎn)因子組成。個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)因子包括動(dòng)機(jī)和道德因素，它們是主觀且個(gè)性化的，可以理解為冰山理論中冰山下的部分。而一般風(fēng)險(xiǎn)因子包括舞弊機(jī)會(huì)、發(fā)現(xiàn)可能性、舞弊后處罰的力度與性質(zhì)，他們是冰山上的部分，實(shí)際上是組織結(jié)構(gòu)與體制漏洞的問(wèn)題，是客觀存在而可以被鑒別發(fā)現(xiàn)的。

（二）聯(lián)合欺詐騙保中的個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)因子分析

1.道德邏輯自洽

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參?；颊叩茸鳛槔硇越?jīng)濟(jì)主體遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的主體性原則——交往理性。道德哲學(xué)家Gauthier推導(dǎo)出道德原則達(dá)到道德觀點(diǎn)上的一致性，并在“協(xié)定道德”基礎(chǔ)上會(huì)產(chǎn)生出“協(xié)定行為”[6]，也就是社會(huì)合作產(chǎn)生非合作博弈所不能達(dá)致的惠利，用經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋就是“合作收益”。

《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》顯示一半以上的醫(yī)生對(duì)自己的薪水不滿意，覺(jué)得酬勞與付出不成正比，而自己多拿酬勞是理所應(yīng)當(dāng)?shù)腫7]，進(jìn)而采取開(kāi)大檢查、大藥品等方式增加自己的收入。而地方打擊醫(yī)保詐騙的實(shí)踐表明[8]許多參保人對(duì)醫(yī)保政策一知半解，法律意識(shí)淡薄，認(rèn)為自己對(duì)醫(yī)?？ň哂型耆闹錂?quán)力。醫(yī)生與患者在套取醫(yī)?；饡r(shí)都形成了在道德上相對(duì)的自洽。

2.動(dòng)機(jī)盤(pán)根錯(cuò)節(jié)

動(dòng)機(jī)是人們?yōu)榱藵M足利益、欲望與需求而進(jìn)行逐利行為的心理，本質(zhì)上由需求產(chǎn)生，當(dāng)滿足需要的對(duì)象同時(shí)存在時(shí)，且需求達(dá)到了一定的程度，則需要就會(huì)轉(zhuǎn)化為動(dòng)機(jī)。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀求發(fā)展的需要。隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步進(jìn)行，支付方式的改革及醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算機(jī)制基本上消除了單方面騙保的可能性。加上全國(guó)醫(yī)藥用品名錄的統(tǒng)一，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)進(jìn)行欺詐騙保的難度也有所提高。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)大發(fā)展的背景下，新醫(yī)改一方面呼吁投資主體的多元化和投資方式的多樣化發(fā)展，同時(shí)又在逐步改善公立醫(yī)院的壟斷局面。因此，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，根據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究會(huì)整理報(bào)告顯示：到2015 年我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)目已經(jīng)超越公立醫(yī)院，并預(yù)計(jì)2022 年民營(yíng)醫(yī)院數(shù)目將達(dá)到公立醫(yī)院的近三倍（29522：11297），而市場(chǎng)收益僅為公立的20%。在醫(yī)保改革加大單獨(dú)騙保難度和生存壓力的雙重作用下，越來(lái)越多的民營(yíng)醫(yī)院為主要組分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)聯(lián)合社會(huì)中介團(tuán)伙或者直接與參保人聯(lián)系進(jìn)行騙保。

（2）參保人減輕自己承受負(fù)擔(dān)的需要。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集基金款項(xiàng)和繳費(fèi)時(shí)存在行業(yè)、地域、收入上的差異，這使得在資金籌措方面存在一定的不公平性。這樣的不公平性對(duì)于繳費(fèi)高者來(lái)說(shuō)有道德合理化的自洽心理，而對(duì)于低收入和弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低[2]，許多參保人享受完醫(yī)療服務(wù)后無(wú)需向機(jī)構(gòu)付費(fèi)或者付費(fèi)遠(yuǎn)低于服務(wù)成本，為了追求利益最大化，參保患者的理想需求就會(huì)大于實(shí)際需求，這與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保基金的想法不謀而合。加之不法中介機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，越來(lái)越多的參保人選擇通過(guò)冒用醫(yī)?？?、掛床等方式來(lái)收取醫(yī)院傭金或者通過(guò)藥店購(gòu)買(mǎi)生活用品套取醫(yī)?？ㄖ械腻X(qián)財(cái)。此外，參保人還可與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)多險(xiǎn)種、統(tǒng)籌區(qū)間重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、虛假發(fā)票等方式來(lái)合作謀取利益。

（3）醫(yī)藥檢驗(yàn)公司的逐利行為。自2018 年國(guó)家將部分靶向藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥物名錄后，某些醫(yī)藥公司員工通過(guò)篡改病人檢查報(bào)告，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)靶向藥物的資金。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，一些藥企謀求發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)生存空間，通過(guò)醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合盜取醫(yī)?；稹⒁运庰B(yǎng)醫(yī)這樣的行為也屢見(jiàn)不鮮。這些不道德的聯(lián)合騙保行為，從客觀上看是由市場(chǎng)體系不完善、競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序、信息傳遞的遲滯和扭曲等原因造成的。而本質(zhì)上，是因現(xiàn)有醫(yī)保體系和制度的缺陷而形成了利益共同體。

（三）聯(lián)合欺詐騙保中的一般風(fēng)險(xiǎn)因子分析

1.舞弊機(jī)會(huì)是聯(lián)合欺詐騙保的基本前提

（1）部分醫(yī)院管理層的默許態(tài)度提供了機(jī)會(huì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層管理失范可以解釋63%的醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案例[9]，在外部補(bǔ)償機(jī)制欠缺的大環(huán)境下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層對(duì)于醫(yī)?；鸬淖晕冶O(jiān)管能力較差，就會(huì)成為醫(yī)院?jiǎn)T工套取醫(yī)?；鹦袨榈某浞謼l件。特別是民營(yíng)醫(yī)院，僧多粥少的處境和民營(yíng)醫(yī)院的逐利本質(zhì)都使得民營(yíng)醫(yī)院管理人員和投資者更容易產(chǎn)生這種套取醫(yī)保資金、默認(rèn)整個(gè)醫(yī)院鋌而走險(xiǎn)追逐利益的傾向。

（3）醫(yī)保行為的事前、事中、事后三環(huán)節(jié)智能化、信息化程度不理想。一方面，建立起事前防范、事中監(jiān)視、事后監(jiān)察的三環(huán)節(jié)全程醫(yī)保監(jiān)管體系是減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的網(wǎng)。只有這張網(wǎng)錯(cuò)落有致、密而不漏，方能托起整個(gè)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)。另一方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)在多方之間的信息化程度不足，導(dǎo)致孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，無(wú)疑是一把破網(wǎng)利刃。只有織好網(wǎng)、藏好刀，才能使醫(yī)療體系聯(lián)合違規(guī)行為的發(fā)生率降到最低。

（4）大批中介機(jī)構(gòu)的涌現(xiàn)為聯(lián)合欺詐騙保建立關(guān)系紐帶。在我國(guó)醫(yī)保局成立后，所有騙保案件中有中介機(jī)構(gòu)參與的騙保案件達(dá)到6.7%[11]，其特點(diǎn)往往是參與人數(shù)多、涉案金額大、有組織有體系的和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人共同參與欺詐騙保，并且從中抽成。中介機(jī)構(gòu)將參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都視作其牟利的工具，一方面雇傭參保人作為“病人演員”，一方面則用保金誘惑醫(yī)生配合“出演”。這種行為的性質(zhì)更加惡劣，對(duì)基金的傷害也是空前的。

2.發(fā)現(xiàn)可能性小為聯(lián)合欺詐騙保的發(fā)生提供了前提

（1）部門(mén)間信息孤島現(xiàn)象阻礙聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制的運(yùn)行。我國(guó)的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦饕舍t(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)，而進(jìn)行診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由衛(wèi)健部門(mén)管理。并且由于醫(yī)療行業(yè)高度的專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)生享有自主定義和解釋處方的權(quán)力。在醫(yī)院與參保人聯(lián)合騙保案件中，如果沒(méi)有真實(shí)的診療資料，僅僅只看刷醫(yī)保卡的信息，很難發(fā)現(xiàn)其中的騙保行為。加之衛(wèi)健部門(mén)、醫(yī)保管理部門(mén)、公安部門(mén)等多部門(mén)相關(guān)的管理數(shù)據(jù)庫(kù)不同，平臺(tái)與接口亦不相同，不同主體為保護(hù)各自信息的考慮等因素，更是加大了聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制建立完善的難度[12]。

（2）監(jiān)管效能不足以有效遏止聯(lián)合欺詐騙保的風(fēng)氣。各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)仍存在審查人員人數(shù)不足、專(zhuān)業(yè)化程度較低的問(wèn)題。如江蘇省某市新醫(yī)保局只有28 人，而其中負(fù)責(zé)稽查審核的工作人員更是僅有8 人。全市700 余家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店以及1：3700 的工作人員與參保人比例，更是讓醫(yī)保管理人員應(yīng)接不暇[8]。經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)還存在審查人員專(zhuān)業(yè)化不足，本科以上學(xué)歷人數(shù)占比低，識(shí)別騙保信息能力不足等問(wèn)題，使得監(jiān)管工作難以有效推進(jìn)。并且第三方機(jī)構(gòu)如商業(yè)保險(xiǎn)公司、會(huì)計(jì)事務(wù)所等與縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)合作不夠緊密，第三方機(jī)構(gòu)的責(zé)任與權(quán)力也沒(méi)有明確的法律界定[13]。

（3）醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員的參與為聯(lián)合欺詐騙保再添一層隱身衣。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)某些工作人員通過(guò)多險(xiǎn)種、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、超標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算診療項(xiàng)目等手段與參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行騙保[2]。聯(lián)合騙保本身就因其互補(bǔ)性和共同利益紐帶而難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)管人員出現(xiàn)“內(nèi)鬼”后，更為其再添一層隱身衣，使得聯(lián)合騙保的獲利空間更大，環(huán)境更加安全，參與人員也更加猖獗。

3.針對(duì)聯(lián)合欺詐騙保的性質(zhì)和懲罰力度威懾力不足

2020 年3 月和7 月，中共中央與國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人”。前述“協(xié)議”和“行政”手段，是指醫(yī)療保障基金監(jiān)管中協(xié)議管理和行政監(jiān)管兩種手段。然而在協(xié)議管理中，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議屬于行政協(xié)議還是民事協(xié)議依然存在爭(zhēng)議[14]。并且在醫(yī)保基金監(jiān)察領(lǐng)域，如何處理行政監(jiān)管與協(xié)議管理手段的問(wèn)題，從法律的層次來(lái)看，實(shí)際就是如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的違約追責(zé)機(jī)制和行政處罰機(jī)制的問(wèn)題。盡管問(wèn)題亟待探討，但相關(guān)研究仍未深入分析不同部門(mén)的職責(zé)劃分和銜接形式，為醫(yī)保違規(guī)行為的處理工作帶來(lái)了管理部門(mén)間的內(nèi)部爭(zhēng)議，降低了處理效率與辦事質(zhì)量。

水墨動(dòng)畫(huà)的藝術(shù)指導(dǎo)都是著名的國(guó)畫(huà)大師，水墨動(dòng)畫(huà)制作投入巨大，原畫(huà)創(chuàng)作班底文化修養(yǎng)比較高，除了特偉、錢(qián)家駿等老一輩動(dòng)畫(huà)大師外，李可染、程十發(fā)等國(guó)畫(huà)大師也參與到水墨動(dòng)畫(huà)創(chuàng)作。水墨動(dòng)畫(huà)為中國(guó)動(dòng)畫(huà)贏得了世界聲譽(yù)，提高了中國(guó)動(dòng)畫(huà)在世界動(dòng)畫(huà)史上的地位。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》雖然統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域的法律問(wèn)題，也明確將欺詐騙保視為詐騙公共財(cái)產(chǎn)并可處以刑罰的行為。但其在現(xiàn)實(shí)運(yùn)用中對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的界定不夠明確，也少有可依賴的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，并且量刑標(biāo)準(zhǔn)較模糊，為騙保案例的精準(zhǔn)打擊添加了難度?，F(xiàn)有處罰多是返還侵占保險(xiǎn)基金的金額、罰款、取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議、公示，情節(jié)特別嚴(yán)重時(shí)才處以刑罰，再加之在聯(lián)合欺詐騙保中行為人眾多、責(zé)任分散，相較于欺詐騙保的巨大收益和前述發(fā)現(xiàn)難度而言，這些處罰仍然不足以形成足夠的威懾。

四、建議

個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)因子與一般風(fēng)險(xiǎn)因子共同作用于聯(lián)合醫(yī)保欺詐行為，因此防范對(duì)策也應(yīng)當(dāng)從降低這兩因子的發(fā)生率入手。

（一）加強(qiáng)道德建設(shè)，全面降低聯(lián)合欺詐騙保動(dòng)機(jī)

1.加強(qiáng)醫(yī)保宣傳工作

相關(guān)職能部門(mén)可以通過(guò)海報(bào)宣講、社區(qū)宣講、公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)視頻等形式向社會(huì)大眾宣傳中國(guó)基本醫(yī)療保障體系的構(gòu)成，并且?guī)椭娒鞔_自己作為參保人的責(zé)任與義務(wù)，了解醫(yī)保的使用權(quán)限與侵害醫(yī)保基金利益的后果，促進(jìn)守法知禮品德的培養(yǎng)，防止落入醫(yī)保陷阱和產(chǎn)生騙保傾向。此外，還要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管政策的宣傳工作，強(qiáng)調(diào)其應(yīng)負(fù)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)于其職業(yè)生涯和發(fā)展的嚴(yán)重不良影響，營(yíng)造共同保護(hù)基金安全的社會(huì)氛圍。

2.保障醫(yī)生尊嚴(yán)，提高醫(yī)務(wù)工作者的待遇

提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平，充分尊重醫(yī)生的職業(yè)與社會(huì)地位，是預(yù)防醫(yī)生參加聯(lián)合騙保的堅(jiān)實(shí)防線。可以通過(guò)鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、完善鼓勵(lì)機(jī)制來(lái)增加醫(yī)生酬勞，還可將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)院的等級(jí)評(píng)定與個(gè)人職稱(chēng)晉升相掛鉤，并且鼓勵(lì)醫(yī)院內(nèi)部建立起相互監(jiān)管機(jī)制，從管理制度上預(yù)防醫(yī)生產(chǎn)生騙保傾向。形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)保護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己蔑L(fēng)氣。

（二）多方位、多層次、多角度完善醫(yī)保監(jiān)管體系

1.健全醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)

政府和相關(guān)部門(mén)必須大力完善相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化聯(lián)合騙保多參與方的定責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，改善目前處罰多傾向于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局面，明確參保人和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等其他參與方的責(zé)任，對(duì)聯(lián)合騙保案例的各構(gòu)成部分都形成足夠的威懾，才能夠壓制來(lái)自各方的邪惡苗頭，從法律上為基金安全和基金監(jiān)管提供保障。另外2021 年5 月出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》后，我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步密切關(guān)注條例施行效果，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施和手段。

2.建設(shè)多元監(jiān)管體系

聯(lián)合騙保案例中的主角繁多，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、普通參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，甚至是醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)本身，故僅靠國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)行監(jiān)督管理是任重而道遠(yuǎn)的。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管，需要聯(lián)合衛(wèi)健、公安、司法、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、第三方協(xié)會(huì)等多方的力量，從不同層次、不同角度、不同人群對(duì)聯(lián)合騙保的復(fù)合主角形成精準(zhǔn)監(jiān)管和打擊。此外，還要進(jìn)一步完善群眾監(jiān)督制度，設(shè)置社會(huì)監(jiān)督員，并且完善相關(guān)監(jiān)管渠道，建立微博、微信、電話、信件等舉報(bào)平臺(tái)，鼓勵(lì)并且獎(jiǎng)勵(lì)民眾舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為。還可發(fā)揮第三方監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所購(gòu)買(mǎi)服務(wù)[15]，充分利用市場(chǎng)主體監(jiān)管作用[16]架構(gòu)起多元監(jiān)管機(jī)制，扼住聯(lián)合欺詐騙保的咽喉。

3.打造高水平醫(yī)保監(jiān)管團(tuán)隊(duì)

加強(qiáng)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的自我建設(shè)與多個(gè)行政部門(mén)之間的相互制衡，嚴(yán)格開(kāi)展日常審查和稽核工作，防止醫(yī)保監(jiān)管團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員成為欺詐騙保行為的保護(hù)傘。并且打造一支具有高學(xué)歷、強(qiáng)能力的監(jiān)管隊(duì)伍，囊括臨床、藥學(xué)、管理、計(jì)算機(jī)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)，多角度、多專(zhuān)業(yè)地深入分析醫(yī)保監(jiān)管工作中的藏形匿影的復(fù)合騙保案件，避免監(jiān)守自盜行為。

4.完善醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)

建議國(guó)家盡早建立起標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、接口互聯(lián)的信息管理系統(tǒng)，使信息在不同部門(mén)之間流通順暢，讓信息監(jiān)管系統(tǒng)涵蓋事前、事中、事后各個(gè)監(jiān)管環(huán)節(jié)，使醫(yī)藥費(fèi)用、診療行為、基金酬集、支付方式等實(shí)現(xiàn)各部門(mén)間公開(kāi)，減少相關(guān)部門(mén)之間的信息壁壘并且清晰責(zé)任界限。

（三）加大處罰力度

現(xiàn)行處罰措施多集中于補(bǔ)贓款、交罰金、廢協(xié)議、停運(yùn)營(yíng)。雖然對(duì)部分群體起到了防范作用，但是距離震懾二字還是相去甚遠(yuǎn)，加上聯(lián)合騙保案例責(zé)任的分散，依舊有部分人群難以拒絕欺詐醫(yī)保帶來(lái)的甜頭。所以懲罰措施不能傾斜在如何進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和行政處罰上，而應(yīng)當(dāng)聯(lián)合多項(xiàng)措施來(lái)拔高醫(yī)療欺詐應(yīng)當(dāng)付出的代價(jià)。如將騙保行為納入國(guó)家誠(chéng)信體系建設(shè)，做到“一處違規(guī)，處處受限”，還有建立起完備的公示和聯(lián)合懲戒制度，讓各方意識(shí)到騙保絕對(duì)不僅僅是罰錢(qián)那么簡(jiǎn)單。此外，在執(zhí)行監(jiān)管的過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)深入貫徹李克強(qiáng)總理的“雙隨機(jī)，一公開(kāi)”理念，做到監(jiān)管過(guò)程中時(shí)時(shí)查、處處查，不放過(guò)參與聯(lián)合案例的任何一條漏網(wǎng)之魚(yú)。

五、研究局限性

本文主要針對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合騙保行為進(jìn)行了分析，關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)與聯(lián)合騙保的關(guān)系和機(jī)制還需要進(jìn)一步研究與探討。此外，考慮到DRGs/DIPs 付費(fèi)方式還處于試點(diǎn)階段，本文并未論述這兩種支付方式改革與聯(lián)合騙保的相互影響作用。