“1.5型”糖尿病

曾幾何時，人們認為糖尿病有兩種:兒童所患的是一種類型，而成年人所患的是另一種。時至今日，我們已經(jīng)知道了，少年兒童能患上2型糖尿病，而1型糖尿病也常常發(fā)生在成年人身上;而對于孕婦，還可能患有一種類似于2型糖尿病的特殊類型——妊娠糖尿病。此外科學(xué)家們還為1型、2型之外的某些糖尿病進行了亞型分類，其中最為常見的一種，被稱作成人隱匿性自身免疫性糖尿病(英文簡寫為LADA)。據(jù)統(tǒng)計，LADA約占糖尿病發(fā)病的10%，很可能比1型糖尿病還要普遍。

然而為什么很多人連LADA這個詞聽都沒聽說過呢?LADA實際上可以看作是一種進展相對緩慢的1型糖尿病，然而它往往被誤診為2型糖尿病，到目前為止，關(guān)于如何診斷LADA、它是如何發(fā)生發(fā)展的，仍然存在著一些不確定因素。

令人驚奇的發(fā)現(xiàn)

LADA于無意中被人們所發(fā)現(xiàn)，還得追溯到20世紀70年代，當時學(xué)者們正致力于1型糖尿病患者體內(nèi)自身抗體的研究。研究者成功證明了1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，是由于人體自身的免疫系統(tǒng)殺死了自己的胰腺內(nèi)能夠產(chǎn)生胰島素的β細胞。

作為研究的一部分，研究者們同時也在尋找2型糖尿病患者以及非糖尿病人群體內(nèi)是否也存在這種自身抗體。研究的事實情況是:非糖尿病人群體內(nèi)是不存在這種自身抗體的，然而出乎研究者意料之外的是，在大約10%的已經(jīng)診斷為2型糖尿病的患者體內(nèi)也找到了自身抗體。這似乎說明，盡管從癥狀上并看不出什么蹊蹺，但實際上，以往診斷為2型糖尿病的患者之中，有一部分并非真正的2型糖尿病，而是我們現(xiàn)在所知道的LADA。

有些學(xué)者還傾向于把LADA這種病癥叫做“1.5型糖尿病”。研究者們?yōu)橹贫艘幌盗械脑\斷標準:

1)血液中存在自身抗體;

2)于成年期發(fā)病;

3)診斷后的頭半年無須胰島素治療。

這樣的標準可將LADA與1型、2型糖尿病區(qū)分開來——因為1型糖尿病的患者從診斷之刻起就要開始胰島素治療;而2型糖尿病患者血液內(nèi)又找不到自身抗體。圍繞著上述標準是否是診斷LADA的最佳依據(jù)，至今仍然有一些爭論，不過據(jù)華盛頓大學(xué)的Jerry Palmer教授介紹，這一標準已基本上為大多數(shù)人所接受。

LADA，1型與2型糖尿病的“中間態(tài)”?

圍繞著LADA的一系列爭論使得一些醫(yī)生逐漸形成了一種觀念:不同種類的糖尿病，其本質(zhì)并非毫無相關(guān)性。荷蘭的Suat Simsek教授聲稱:“我們認為，所有類型的糖尿病，它們之間一定有著某種聯(lián)系?！被蛟S，自身抗體以及其對β細胞的作用會是解開這個謎團的關(guān)鍵所在?？茖W(xué)家們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了與糖尿病相關(guān)的數(shù)種自身抗體，與LADA患者相比，1型糖尿病患者體內(nèi)自身抗體的數(shù)量和種類更多，這也許能夠解釋為什么1型糖尿病患者的β細胞被破壞速度要比LADA患者的快。2型糖尿病患者體內(nèi)一般沒有自身抗體，因此其β細胞衰退也是最慢的。

2008年的一項研究明確指出，LADA既具有1型糖尿病的特征又具有2型糖尿病的特征，因此LADA更像是1型糖尿病與2型糖尿病部分“交匯”所形成的“產(chǎn)物”，“1.5型糖尿病”這一稱謂開始不脛而走。

診治:已進入按病因發(fā)病學(xué)劃分的新時代

極盡可能地給糖尿病進行分類，能夠使科學(xué)探索的“好奇心”得到滿足。那么，這是科學(xué)家們找到LADA的初衷嗎?這是否意味著能夠幫助臨床工作者對疾病做出更好地診治?是否意味著能幫助糖尿病患者實現(xiàn)更好的血糖控制、使并發(fā)癥發(fā)生率進一步降低?

LADA的診斷需要檢測血液中的自身抗體和胰島素，但大多數(shù)診斷為2型糖尿病的患者無需做這些檢查。對于一個體型極其肥胖的患者(體重指數(shù)大于等于35)來說其實也無需做這些檢查，因為無論怎樣，他們治療的方式與2型糖尿病患者基本一致:鍛煉、飲食、藥物。對于體型較瘦的糖尿病患者而言，上述檢查顯得較有必要性，因為他們往往沒有過度的胰島素抵抗，屬于LADA的可能性要更高。

篩查LADA的一項潛在重要意義在于，或許某天，檢查結(jié)果將會指導(dǎo)臨床治療，目前已有一些研究表明，對于LADA患者早期運用胰島素治療，可以至少在一定時期內(nèi)保住β細胞產(chǎn)生胰島素的功能;而如果是用口服藥物治療，那將會使β細胞很快喪失功能，并對胰島素產(chǎn)生依賴。因此，一位LADA患者一旦被誤診為2型糖尿病，將意味著他們既要承受對他們并無太大用處的口服降糖藥，還要很快喪失β細胞的正常功能。

LADA的患者假設(shè)依靠口服降糖藥，開始還可能較好地控制血糖，但隨著病情發(fā)展，口服降糖藥的療效逐漸變差或失效，發(fā)生酮癥及酮癥酸中毒，最終不得不依賴胰島素治療，看似由2型糖尿病轉(zhuǎn)變成1型糖尿病。

需要注意的是，LADA的治療應(yīng)該避免使用磺脲類藥物，因其促胰島素分泌作用，持續(xù)刺激胰島自身抗原的釋放，激活針對β細胞的免疫反應(yīng)而可能加速β細胞破壞。日本學(xué)者Kobayaehi等的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，與胰島素治療組相比較，磺脲類藥物處理組LADA患者的胰島β細胞功能的衰減更快。因此，對臨床確診為LADA的患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物。

近年來，LADA的病例越來越多。但由于檢測條件和技術(shù)的限制及對該病認識程度的不夠，不時出現(xiàn)誤診、漏診，以及治療方法不正確或不及時，從而加重了患者的病情。

通過研究發(fā)現(xiàn):LADA的發(fā)病年齡為25～83歲，平均46.5歲;相對2型糖尿病，這類病人比較消瘦，但近來肥胖者也在增多;三多一少癥狀比較明顯，發(fā)病時空腹血糖水平較高，但也有病情不明顯的病人;口服磺脲類降糖藥可產(chǎn)生繼發(fā)失效;一般發(fā)病半年到一年后才有自發(fā)酮癥酸中毒，須依賴胰島素治療。如果僅僅根據(jù)臨床表現(xiàn)，LADA的誤診、漏診率可高達80%!

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，糖尿病的分型診斷已進入按病因發(fā)病學(xué)劃分的新時代，正確合理的分型是對1型、2型糖尿病以及LADA進行適當治療和開展科學(xué)研究的前提，具有重要的理論與實踐意義。

(編輯/羅春燕)