關于病區(qū)藥品安全\\有效使用的思考

中圖分類號:R969.3 文獻標識碼:B 文章編號:1006-1533(2010)08-0381-02

病人病情多變，如何更安全、有效地用藥，是醫(yī)務工作者面臨的問題。安全的意義在于以最小的治療風險使病人獲得最大的治療效果。安全性是用藥的前提。當然，藥物的有效性也不應忽視。

我院是浦東新區(qū)二級傳染病專科醫(yī)院，有近100張床位，通常收治各個年齡段常見多發(fā)性的感染性疾病病人，所用藥物種類繁多，因而病區(qū)藥品使用安全與眾多環(huán)節(jié)相關，如醫(yī)生開具醫(yī)囑，藥師按醫(yī)囑配藥，護七根據(jù)醫(yī)囑按不同用藥途徑給藥，各個環(huán)節(jié)在保證用藥安全的工作中都擔負著重大的責任。筆者以上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則、藥品說明書、《中國藥典，臨床用藥須知》(2005年版)及《藥物化學》(第二版，化學工業(yè)出版社)為標準，對我院2007-2008年的部分病案進行了分析，并結合藥品質量記錄、護士的操作過程記錄，探討影響病區(qū)藥品使用安全性和有效性的因素。

1 藥物溶解劑的影響

作為粉針劑的藥品，溶解劑不足時就不能完全溶解或轉移，因而不能確保藥物劑量的準確性，可能會影響藥物的臨床療效，甚至由于藥物的局部濃度過高而產生用藥安全性隱患。

實例:曾有護士從裝有5%葡萄糖稀釋液中取出10mL加到亞胺培南/西司他丁鈉分別為0.5 g的瓶中，搖勻，將混懸液轉移至輸液瓶約80 mL，發(fā)現(xiàn)溶液㈩現(xiàn)混懸，故認為廠家藥品出了質量問題。經過藥劑人員指導，增加稀釋液量至100 mL，液體的混懸現(xiàn)象便消失。

藥品使用說明書中寫明，亞胺培南0.5g/西司他丁鈉0.5 g應溶解在5%葡萄糖100 mL中。此案例中出現(xiàn)的混懸現(xiàn)象原因是:亞胺培南/西司他了鈉是具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗生素，亞胺培南性質為白色至淺茶色結晶性粉末，不易吸潮，略溶于水，微溶于甲醇。西司他了鈉性質為類白色無定性物，有吸潮性，極易溶于水或甲醇。由于亞胺培南略溶于水，加5%葡萄糖溶液80 mL不能完全溶解，需加入一定量的稀釋液，才能澄清:否則藥物不能完全溶解，也就不能確保藥物劑量的準確性，會直接影響藥物的療效。所以，在沒有特別說明的情況下，醫(yī)務人員必須嚴格按藥物使用說明書的要求配制藥品。

2 藥物調配的影響

在用藥過程中，具體的操作人員若對藥物的性質、儲存條件認識模糊，或操作不規(guī)范，也會影響藥物的實際療效，增加不良反應的發(fā)生，甚至影響病人的身體健康和生命安全。

實例:曾有護十從藥房領取氨甲苯酸注射液和酚磺乙胺注射液藥品后，將之擱置在光線強的操作臺上近24h，再注入于5%葡萄糖溶液500mL中，給病人滴注，待輸液瓶巾的液體快滴盡時，利用原有的輸液管繼續(xù)滴注含有奧美拉唑的5%葡萄糖溶液，約5 min后管內液體逐漸變紅色，護士立即停止滴注，取下輸液瓶，瓶里的液體逐漸㈩現(xiàn)紅色混濁狀。

酚磺乙胺注射液含酚羥基，在光線下易氧化，奧美拉唑是兩性化合物，具有吡啶環(huán)、亞硫酰基和苯丙咪唑的化學結構，其穩(wěn)定性易受pH值、光線、重金屬離子、氧化性和還原性成分等多種因素的影響。尤其在酸性條件下，奧美拉唑的化學結構可發(fā)生破壞性變化，對用5%葡萄糖溶解的奧美拉唑溶液穩(wěn)定性會產生誘導作用，出現(xiàn)變色和聚合沉淀現(xiàn)象，與許多注射液按臨床常用量配伍時，大部分會發(fā)生外觀改變，不可配伍使用。

藥品調配使用一定要有科學依據(jù)，要注意配伍時pH值、溫度、光線、重金屬離子、貯存時間、消毒劑使用等同素。具體操作人員應嚴格執(zhí)行說明書的要求，在不能確定是否能夠配伍時，應該分別更換新的輸液管、分別輸注，同時在規(guī)定的時間內完成輸液。所以必須加強對藥物調配人員專業(yè)技術培訓，提高其整體素質(特別是職業(yè)素質);加強護士對藥物知識、調配操作技術的學習;建立、健全用藥管理制度;建立雙向核對機制，提高查對效果;建立靜脈用藥安全體系，實現(xiàn)用藥規(guī)范化;加強關鍵流程的藥物交接管理。

3 病人生理的影響

由于老年人腎功能呈生理性減退，主要經腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時，易導致藥物在體內積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥品不良反應。在應用抗菌藥物時應根據(jù)病人當時的病情、生理狀況及藥物的性質、劑量來選擇藥物。

實例:某女性病人，62歲，處于乙肝肝硬化失代償期，因肝性腦病、脾功能亢進、復發(fā)性腹膜炎、消化道出血入院，系陰溝腸桿菌感染，對慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟敏感。腎功能的指標在正常范圍內，采用奈替米星0.2g治療2 d后，腎功能指標出現(xiàn)異常，用奈替米星0.1 g繼續(xù)治療3 d，在此期間還使用呋塞米注射液20 mg每天1次靜推，腎功能進一步惡化。第6天停用奈替米星，使用環(huán)丙沙星，第14天改用頭孢噻肟鈉。

奈替米星屬于氨基糖苷類抗感染藥，有腎毒性、耳毒性，合用呋塞米注射液會增加耳、腎毒性。根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則，年齡偏高，加之重肝病病人，不宜使用氨基糖苷類藥物。針對陰溝腸桿菌，應使用第三代頭孢及第四代頭孢，如因特殊情況必須使用氨基糖苷類藥物，則應在進行血藥濃度監(jiān)測及定期監(jiān)測腎功能的情況下給藥。若根據(jù)內生肌酐清除率計算，這位病人使用的量應是通常使用量的50%，起始劑量應為0.1g。因此，要根據(jù)病人病情、年齡、藥物的性質等因素來調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

4 服藥方式的影響

臨床工作中容易忽視藥物的服用方式等方面的因素，這也會影響治療效果。因此正確服用藥物除要選擇正確的藥物、劑量之外，還應根據(jù)病人的病情，選擇合適的劑型。

實例:某男性病人，63歲，入院時被診斷為酒精性肝硬化和原發(fā)性腹膜炎，2 d后病人出現(xiàn)肝硬化門脈高壓、胃食道下段靜脈曲張出血，給予呋塞米片和螺內酯片每天2次口服，每次各20mg。

對胃食道下段靜脈曲張出血者，應嚴格控制吞服固體制劑，如果病情需要，應根據(jù)藥物的性質將其碾碎成粉末，配合一定量的液體送服，否則出血創(chuàng)面就會延遲愈合。

5 服藥時間的影響

由于許多藥物的療效與給藥時間密切相關，因而需根據(jù)藥物在體內作用的規(guī)律，設計給藥時間和間隔。有的藥物需要餐前服用，有的需要餐后服用，有的應在餐中服或餐后即服，有的要在兩餐之間服用。如果不遵守服用方法，隨意服用，就不可能獲得最大生物利用度，會影響療效或對胃產生刺激。

實例:某男性病人，80歲，因病毒性乙型慢性肝炎、冠心病、心絞痛人院。該病人由于平時不定時服用硝酸異山梨酯，心絞痛一直未得到很好的控制，入院后醫(yī)生給該病人開具硝酸異山梨酯片每日3次，每次10 mg，護士未能嚴格掌握發(fā)藥時間且未叮囑病人定時服藥，近7 d治療心絞痛還是不能得到很好控制。第8天起每晚加服硝酸甘油片5 mg，心絞痛才逐漸好轉。

硝酸酯類藥物在長期用于防治心絞痛時，若給藥時間間隔選擇不當，可引起藥物耐受、零時效應和反跳現(xiàn)象。經研究，晨8時和下午3時給藥為最佳。該病人的心絞痛始終不能得到很好控制，是因為病人服藥隨意性較大，部分是因為醫(yī)生、護士沒有對給藥的時間引起重視，導致對此藥產生耐受性，達不到預期的最佳效果。

實例:有的病人根據(jù)醫(yī)囑，口服氯化鉀緩釋片每日3次，每次1g;還有的病人發(fā)現(xiàn)口服氯化鉀緩釋片后，排便時排出完整藥片，認為應該咬碎后服用。由于各種原因，病人不能正確服藥，導致用藥療效不佳，副作用增加。

氯化鉀緩釋片的輔料是高分子材料，根據(jù)制劑的性質及生理學特點，正確的服藥方法是每日2次，就能使氯化鉀在胃腸道中緩慢均勻釋放，達到穩(wěn)定升高血鉀濃度的目的。如果咬碎后吞服，氯化鉀在胃腸中快速釋放，反而對胃黏膜有損傷，會引起血鉀過高，嚴重者會導致心律失常發(fā)生。

由此看來，對一些服藥時間、服藥方法等不當?shù)那闆r，一方面，醫(yī)院應抓好醫(yī)務工作者對相關藥劑學知識的學習，另一方面，醫(yī)務人員還應耐心指導病人正確服藥。

6 結語

通過本研究，筆者認為，只有充分了解《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則、藥品說明書、藥物的性質及病人的生理體征，并嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，才能達到用藥安全、有效的目的。