失眠癥治療方劑的歷史回顧及現(xiàn)代研究進展

　　關(guān)鍵詞：失眠癥；方劑；歷史回顧；現(xiàn)代研究進展
　　中圖分類號：R289.1　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2010)03—0063—03
　　
　　失眠，中醫(yī)稱之為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”、“不寐”等，現(xiàn)代中醫(yī)多稱之為“不寐”，也稱之為“失眠”，通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天的社會功能的一種主觀體驗。長期失眠將嚴重影響人們的正常生活、工作和學習等，甚至加重或誘發(fā)身心疾病，導致生活質(zhì)量下降，現(xiàn)代醫(yī)學治療失眠癥多為對癥治療，常用的催眠鎮(zhèn)靜類藥物多為化學藥(如苯二氮卓類)，大多易產(chǎn)生成癮性和耐藥性，且不良反應較多，甚至嚴重損害患者的認知功能，停藥后又易出現(xiàn)戒斷癥狀，對患者身心健康產(chǎn)生極為不利的影響，相對而言，中醫(yī)方劑治療注重整體觀念，以辨證論治為基礎(chǔ)，標本兼顧，個體針對性強，所用中藥多為純天然藥物，臨床治療失眠癥療效顯著，安全而無副作用，有利于患者的身心健康。筆者試就中醫(yī)方劑治療失眠癥發(fā)展的歷史及近年來的相關(guān)研究綜述如下。
　　
　　1　古代研究
　　
　　1.1　先秦時期 先秦時期，《內(nèi)經(jīng)》中把失眠稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，并明確指出“陽不入陰”是失眠癥的總病機，“氣血虛弱”是失眠癥發(fā)病的內(nèi)在因素，“邪氣侵襲”是導致失眠的外部條件；“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”是治療失眠的總則；《靈樞·邪客》篇列半夏湯治療“胃不和則臥不安”即是這一原則的充分體現(xiàn)。
　　1.2　漢隋唐時期 東漢末年，張仲景將失眠稱為“不得眠”、“不得臥”，并創(chuàng)立了多首延用至今的名方，如《傷寒論。辨少陰病脈證并治》篇的黃連阿膠湯、《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇的酸棗仁湯等。唐代孫思邈在《備急千金要方》中對失眠癥和心、肝、脾、腎等臟腑功能失常的關(guān)系作了論述，并創(chuàng)立溫膽湯等方劑。
　　1.3 宋金元時期 祖國醫(yī)學對失眠癥的認識進一步深化，治療方劑日漸增多。如南宋嚴用和在《嚴氏濟生方·五臟門》篇云“膽氣實熱不得睡，神思不安”并立酸棗仁丸；在《嚴氏濟生方·驚悸怔忡健忘門》定立化痰清熱、化痰鎮(zhèn)驚、養(yǎng)心安神等治法，藥用溫膽湯、益榮湯、心丹、壽星丸等治療。
　　金代劉河間在《傷寒標本心法類萃，懊儂虛煩不得眠》篇中指出“懊儂煩心，反復顛倒不得眠者，煩熱怫郁于內(nèi)而氣于內(nèi)而氣不能宣通也，或胸滿結(jié)痛，或煩、微汗出、虛煩者，梔子湯主之；或氣少者，加甘草一錢；或嘔者及初誤以丸藥下者，加生姜半兩……汗后煩躁不得眠，五苓散或涼膈散；口躁呻吟，錯語不得眠，五苓散、黃連解毒湯；煩心者涼膈散”。
　　元代朱震亨在《丹溪手鏡·不得眠臥三十七》篇說“胃虛則不得眠。心虛則不得臥。汗吐下后不得眠。梔豉主之。日煩夜靜。姜、附主之……不眠。少陰病，心煩不得眠，宜黃連阿膠湯。大熱錯語不眠，宜黃連解毒湯。下利而渴不眠，宜豬苓湯利其水。吐下后，虛煩不得眠，酸棗仁湯導其熱”；在《丹溪心法》卷三“發(fā)熱四十七”篇云“治煩不得眠，六一散加牛黃”。
　　1.4　明清時代 中醫(yī)發(fā)展達到高峰，名醫(yī)輩出，百家爭鳴，各家醫(yī)著更是數(shù)不勝數(shù)，這一時期在前人的研究基礎(chǔ)上，失眠癥的方劑治療開始系統(tǒng)化，如明代戴元禮在《證治要訣》中獨設(shè)“不寐”篇云：“不寐有二種。有病后虛弱及年高人陽衰不寐；有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐。虛者六君子湯加炒酸棗仁，炙黃芪各半錢。痰者，宜溫膽湯，減竹茹一半加南星炒酸棗仁各半錢下青靈丹，傷寒不寐，當于活人書中自驚悸以后諸證，亦可用溫膽湯加或同金銀煎竹茹，則隨其寒熱虛實而去取之，導痰湯加石菖蒲半錢尤治，大抵驚悸健忘，若用涼心之劑，太過則心火愈微，痰涎愈盛，病愈不減，惟當以理痰氣為第一義”。樓英在《醫(yī)學綱目》設(shè)“不得臥”篇云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之……治膽虛不得眠，四肢無力，鱉甲丸……溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，兼治驚悸……煩不得眠，六乙散加牛黃服之”。張介賓在《景岳全書，不寐》篇指出不寐分為“無邪而不寐者”和“有邪而不寐者”，并提出以“養(yǎng)營養(yǎng)氣”和“去其邪”為主治，隨證采用“半夏湯、三陰煎、補中益氣湯、五福飲、七福飲、天王補心丹、歸脾湯、壽脾煎、《金匱》腎氣丸、理中湯、理陰煎、十味溫膽湯、養(yǎng)心湯、排氣飲、竹葉石膏湯、安神丸、四磨飲、五君子湯、六安煎、溫膽湯、大和中飲、平胃散、導痰湯、酸棗仁湯、五苓散、滾痰丸、《秘傳》酸棗仁湯、五皮散、大補元煎”等方治療，辨證論治尤其詳盡。
　　清代林佩清在《類證治裁，不寐》篇對失眠癥進行了較全面的論述，指出“陰虛故目不瞑，補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯，其臥立至。蓋不寐多由思慮勞神，驚憂怒火，氣郁生涎，用半夏湯……胃不和則臥不安，蓋胃氣主降，若痰火阻痹，則煩擾不寐也，宜橘紅、茯苓、石斛、半夏、炙甘草、枳實、山楂肉、神曲之屬。又曰：臥則喘者，是水氣之客也，此水停心下，不得眠，宜茯苓甘草湯。若夫心血不足，或神不守舍，宜歸脾湯、琥珀養(yǎng)心丹。由肝虛受邪，夢中驚悸，魂不守舍，先服獨活湯，后服珍珠母丸”等。張璐于《張氏醫(yī)通》中云“不寐有二。有病后虛弱，有年高人血衰不寐。有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令人不寐。虛者，六君子加棗仁。痰者，靈樞半夏湯，虛勞煩熱不得眠，酸棗湯，或酸棗仁一兩炒研，水煎絞取汁，下米二合煮糜，以生地五錢搗汁人，更煮過，時時服之。大病后虛煩不得眠，竹葉石膏湯，水停心下不得眠，茯苓甘草湯。婦人肥盛多郁不得眠者吐之，從郁結(jié)痰火治。大抵膽氣宜靜，濁氣痰火擾之則不眠，溫膽湯，用豬膽汁炒半夏曲加柴胡三錢，炒棗仁一錢五分，立效，蓋驚悸健忘失志心風不寐，皆是痰涎沃心，以致心氣不足。若涼心太過，則心火愈微，痰涎愈盛，惟以理痰順氣為第一義，導痰湯加石菖蒲，有寐中覺魂魄飛蕩驚悸，通夕不得安眠，是肝虛受邪也，其人易怒，魂不歸肝，是以飛揚，獨活湯、珍珠母丸次第服之。喘不得臥，以喘法治之，蘇子、橘紅、甘草、桔梗、竹茹，厥不得臥，以香港腳法治之，牛膝、丹皮、木通、沉香、官桂，虛勞咳嗽，形脫不得臥，不可治，煩不得臥，諸藥不效者，梔子豉湯下朱砂安神丸，不應，用益元散加牛黃，更不應。虛火用事也，補中益氣湯下朱砂安神丸，間進六味丸，恒服方效，有病久余熱不止，久不得臥者，六味丸滋其真陰，自然熱止安臥矣。脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也，心下硬悶，屬宿滯，半夏、白術(shù)、茯苓、川黃連、枳實。病后及汗下后與潰瘍不得眠，屑膽虛。人參、茯苓、炒棗仁、陳皮、麥冬、龍眼肉為主。有火，脈數(shù)，口千，加知母、川連、竹茹，心煩，用炒黑山梔”。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出了血瘀失眠的理論并創(chuàng)立了活血化瘀法使用血府逐瘀湯治療失眠癥，進一步豐富了失眠癥的理論與治療內(nèi)容。
　　
　　2 中國近現(xiàn)代研究
　　
　　2.1 辨證論治理論研究 劉仕昌將本病分為4型：心脾兩虛型，治宜益氣補血、養(yǎng)心安神，常用歸脾湯加減；痰濁阻滯型，治宜除痰化濁，方用溫膽湯加減；肝氣郁結(jié)型，治宜疏肝解郁、養(yǎng)血寧心，方用逍遙散加減；陰虛火旺型，治宜滋陰降火、寧心安神，方用酸棗仁湯合黃連阿膠湯加減。連毅在臨床上將失眠癥分為5型：肝郁化火型，治則疏肝清熱、佐以安神，方選龍膽瀉肝湯加減；痰濁內(nèi)擾型，治則清熱化痰、和中安神，方用溫膽湯加味；陰虛火旺型，治則滋陰清心安神，用酸棗仁湯加減；心脾兩虛型，治則益氣健脾、養(yǎng)血安神，方選歸脾湯；心膽氣虛型，治則益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，方用安神定志丸加減，周靜媛等主張采用辨證與辨病相結(jié)合治療失眠癥，早期患者應用疏肝解郁、養(yǎng)血活血法治療，中、重癥患者則加用活血化瘀藥(水蛭、桃仁等)。張志浩認為失眠多由肝腎陰虛、心肝火旺、心腎不交引起，為虛實互雜的疾病，治療應以滋補肝腎、清心肝火、交通心腎為原則。自擬經(jīng)驗方安神湯(黃連、黃芩、白芍、阿膠、女貞子、炒棗仁、遠志、沙苑子、丹參、五味子)治療，趙冠英認為失眠癥常見有3型：氣陰兩虛型，宜益氣養(yǎng)陰、安神導眠法，藥用生脈散合百麥安神湯加減；胃脘疼痛相伴型，宜和胃健脾、調(diào)中利眠法，偏于心脾兩虛者以歸脾湯加減治療，偏于膽胃痰熱者以黃連溫膽湯加味治之；肝郁火旺型，宜疏肝清熱、瀉心安眠法，治以丹梔逍遙散合朱砂安神丸化裁。
　　2.2　臨床用藥療效研究 魏相玲等用歸脾湯加減治療頑固性失眠47例，總有效率為91.5％，李寶玲等在治療失眠的同時兼顧女子更年期身體、情緒和心理的變化，采用疏肝養(yǎng)血活血、排毒寧神的治療方法，自擬解郁寧神湯(柴胡、白芍、當歸、酸棗仁、川芎、三棱、莪術(shù)、土茯苓、甘草)治療女性更年期失眠癥65例，總有效率為89.2％。戴子辰應用竹葉石膏湯加減(若心中煩躁不寧加焦梔子、淡豆豉；心悸、健忘加酸棗仁、炙遠志；多夢加丹參、琥珀末；胃納欠佳減石膏，加陳皮、六神米曲)治療頑固性不寐58例，總有效率為93％。黃寧以歸芍天地煎加味(當歸、白芍、熟地黃、天門冬、黃柏、知母、廣陳皮、黃連、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣)為主方，若潮熱盜汗加鱉甲、秦艽，心悸心煩加茯神、合歡皮；頭暈耳鳴加石決明、鉤藤；急躁易怒加梔子、黃芩，心情郁悶加柴胡、郁金，共治療更年期失眠癥36例，總有效率為91.7％。黃韜等以柴胡清骨散和黃芩清肺飲加減治療血郁陰絡(luò)、氣化不利型失眠癥105例，結(jié)果總有效率為90.48％。周曉波以逍遙丸加減治療失眠癥50例，總有效率為94％。范文東等以血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠癥56例，總有效率為92.9％。韓會玲以甲乙歸藏湯加減治療失眠癥70例，總有效率達90％，丁茂文以溫膽湯加減治療失眠癥32例，總有效率為93，75％。袁運碩，以龍膽瀉肝湯治療肝火擾心型失眠56例，總有效率達89.28％，劉連尊等予中醫(yī)辨證論治治療失眠患者50例，總有效率為90％，明顯優(yōu)于安定對照組的總有效率為67.5％，同時發(fā)現(xiàn)治療組在引起藥物依賴及藥物副作用方面亦優(yōu)于對照組。
　　2.3 實驗研究 劉彬等通過建立失眠大鼠模型，予保神開郁沖劑高、低劑量組及各對照組灌胃治療，利用熒光分光光度法檢測大鼠中腦、橋腦、延腦等5－羥色胺(5－HT)、5－羥吲哚乙酸(5－HIAA)、去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)含量的變化，分析保神開郁沖劑增加深睡，提高睡眠質(zhì)量的機理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保神開郁沖劑高、低劑量組能夠使5－HT含量增加，NA、DA的含量降低，并與其它對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，從而證實保神開郁沖劑增加深睡的內(nèi)在機理是通過影響腦內(nèi)5－HT、NA、DA的含量而作用于睡眠一覺醒機制的。吳玉泓通過測定補心通脈片對動物活動箱中小鼠自發(fā)活動情況的影響，觀察補心通脈片對戊巴比妥鈉閾劑量、閾下劑量小鼠睡眠時間以及補心通脈片對硝酸士的寧驚厥的影響來探討該制劑的作用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補心通脈片能抑制小鼠自發(fā)活動，對小鼠睡眠的影響與戊巴比妥鈉有協(xié)同作用，有對抗硝酸士的寧驚厥發(fā)作的作用，且劑量越大，作用越明顯，從而證實補心通脈片有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，白亞平等通過抖籠換能器法觀察養(yǎng)胃安神口服液對小鼠的鎮(zhèn)靜作用，與其他安眠藥物對照，觀察該藥對戊巴比妥鈉閾劑量小鼠睡眠時間的影響，通過灌胃給藥，觀察該藥對小鼠小腸墨水推進率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大劑量養(yǎng)胃安神口服液能抑制小鼠自發(fā)活動，對小鼠睡眠與戊巴比妥鈉有協(xié)同作用，能促進小鼠小腸蠕動，從而得出養(yǎng)胃安神口服液具有明顯的鎮(zhèn)靜、安神和促進消化作用的結(jié)論。熊天琴等通過采用光電管法觀察疏肝和胃顆粒對小鼠自主活動的影響以及觀察其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用，觀察疏肝和胃顆粒對士的寧、回蘇林致驚厥的對抗作用；結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝和胃顆粒1.000 g／ks，0.500 g／kg，0.250 s／kg對小鼠的自主活動無明顯影響，0.250 g／kg劑量組能延長士的寧致驚厥潛伏期，0.250 g／kg劑量組能延長回蘇林致死亡時間，由此得出疏肝和胃顆粒在對小鼠自主活動無明顯抑制作用劑量下表現(xiàn)出一定的抗驚厥作用的結(jié)論。
　　
　　3 討論
　　
　　綜上所述，失眠癥的方劑治療理論和內(nèi)容及實踐研究是伴隨著人類歷史發(fā)展和科技進步而逐漸完善、日益豐富、不斷深化的。發(fā)展至今，雖然歷代醫(yī)家對失眠癥的具體辨證分型及所用方藥各不相同，但其辨證分型多與五臟相關(guān)，大多數(shù)醫(yī)家認為不寐的發(fā)生與心、脾、肝、腎及陰血不足有關(guān)，基本病因病機為陽盛陰衰，陰陽失交；病位主要在心、腦；其發(fā)病機理多為邪熱、痰火、情志、勞倦等因素傷及臟腑，影響心、腦的功能，治療上多采用歷代的經(jīng)方驗方(如朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、半夏秫米湯、黃連阿膠湯、歸脾湯、血府逐瘀湯、酸棗仁湯、柏子養(yǎng)心丸、天王補心丹等)加減變化，并取得了較好的臨床療效。同時與治療失眠有關(guān)的方劑的實驗研究也有所開展。
　　中藥方劑治療失眠癥因其具有針對個體，療效可靠，無明顯毒副作用及成癮性的優(yōu)勢，目前已逐漸成為治療失眠癥的首選療法，但由于其治療過程受主觀因素干擾性強，療效與醫(yī)生的個人專業(yè)水平直接相關(guān)，極大的限制了中醫(yī)方劑在失眠癥治療領(lǐng)域的發(fā)展，而其實驗研究所采用的病例選擇、對照組設(shè)立、療效等標準及藥名尚未規(guī)范統(tǒng)一，缺乏具有客觀標準的實驗數(shù)據(jù)，樣本較小，隨機性、雙盲性較低，可對照性較差；涉及失眠方劑藥理作用的的實驗研究文獻報道較少。因此，筆者認為，今后應在中醫(yī)理論的指導下，結(jié)合現(xiàn)代科技方法，將中醫(yī)的辨證指標進行標準量化、規(guī)范化以克服中醫(yī)治療主觀干擾性強的劣勢，進一步加強實驗研究以探明失眠方劑的藥理作用機制，如此將能更充分地發(fā)揮中醫(yī)方劑治療失眠癥的優(yōu)勢，有效的提高中醫(yī)方劑治療失眠癥的臨床療效。
　　(注：本文為云南省重點在建學科——中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)“身心疾病防治規(guī)律研究”資助