中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化研究存在問題及思考

　　摘 要：本文對近年來中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn)資料進(jìn)行了收集、整理，研究發(fā)現(xiàn)。目前中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化研究中存在著諸如闡釋術(shù)語不規(guī)范，局部望診內(nèi)容中的望診方法、操作規(guī)范缺失等不少問題。并針對存在問題，提出思考及今后的研究思路。
　　關(guān)鍵詞：中醫(yī)；局部望診；程序；規(guī)范
　　中圖分類號：R241.2　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2010)03—0007—03
　　
　　中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化是中醫(yī)證侯規(guī)范化、中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的前提和基礎(chǔ)，是中醫(yī)現(xiàn)代化的重要內(nèi)容之一，縱觀歷代醫(yī)家對局部望診程序的研究，經(jīng)歷了從無到有、從少到多、從單一到系統(tǒng)、從經(jīng)驗(yàn)積累到理論升華、從無序到有序的逐漸規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展過程。在這一過程中，存在著相應(yīng)的問題，不得不引起醫(yī)者的思考，現(xiàn)就首先分析其研究現(xiàn)狀。
　　
　　1 中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化研究現(xiàn)狀
　　
　　全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》教材至今已出版使用至第7版，其中的局部望診內(nèi)容從4版教材中的“望頭頸五官九竅”、“望皮膚”、“望絡(luò)脈”、“望排泄物與分泌物”、“望舌”，發(fā)展為新世紀(jì)(第2版)的望頭面(頭形、頭發(fā)、囟門、面部)、望五官(目、耳、鼻、口唇、齒與齦、咽喉)、望軀體(頸項(xiàng)、胸脅、腹部、腰背)、望四肢(肩、臂、肘、腕、掌、指、股、膝、脛、蹠、趾)、望二陰(前陰、后陰)及望皮膚等，經(jīng)過多年與時(shí)俱進(jìn)的補(bǔ)充更新，其內(nèi)容不斷細(xì)化，系統(tǒng)與規(guī)范，大多數(shù)局部望診內(nèi)容都具備診察表現(xiàn)、臨床意義、部分有概念描述。近年我國陸續(xù)出版的中醫(yī)診斷學(xué)專著《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等；科技部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局?jǐn)M定的《中醫(yī)藥名詞審定原則及方法》，頒發(fā)了《中醫(yī)臨床診療術(shù)語。疾病部分》，制定了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等中醫(yī)病證診療評定的國家標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對規(guī)范中醫(yī)局部望診內(nèi)容、方法、中醫(yī)名詞術(shù)語、概念方面起到了積極的促進(jìn)作用。
　　在局部望診的程序與操作規(guī)范方面，《中醫(yī)診斷學(xué)》教材的內(nèi)容則明顯不夠完善，只有為數(shù)很少的部分內(nèi)容，如望診概述中的“望診注意”，要求“光線充足，避免干擾；充分暴露，排除假象；熟悉生理，以常衡變；四診合參，綜合判斷”。這也是局部望診應(yīng)遵循的原則。在望小兒指紋方法中提出了“向光、握指方法、推指法、診察內(nèi)容”等要求。在舌診中提出“舌診的方法和注意事項(xiàng)”。大量的局部望診程序與操作規(guī)范的缺失，顯然導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容不完整，不利于學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握，同時(shí)也將極大地影響培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范的動手操作能力，乃至于影響臨床資料的正確收集。部分學(xué)者在學(xué)術(shù)論文中闡述了局部望診的操作程序。如季永榮等提出耳廓望診的方法、內(nèi)容。董連虹的望耳程序、內(nèi)容、注意，更為細(xì)致。王擁澤等提出觀察蟹紋、紅痣及手掌赤痕等特殊體征的檢測方法。王旭論述了望唇系帶齦交穴的檢查方法。劉海洋探討了望人中方法等。而彭清華等編著的《中國民間局部診法》是一部以望診為主、系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)41種局部診法的著作，書中對于每種望診內(nèi)容均提出詳細(xì)的“診察方法”，是目前中醫(yī)局部望診中各診查內(nèi)容配有“診察方法”最完整的書籍?？上н@些“診察方法”及學(xué)者們提出的寶貴的局部望診操作程序經(jīng)驗(yàn)并未引起重視，未列入國家教材。
　　縱觀古今主要涉及中醫(yī)局部望診的其他相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于局部望診程序規(guī)范化研究的內(nèi)容相對較少。
　　
　　2 中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化研究中存在的主要問題
　　
　　目前從國內(nèi)對中醫(yī)局部望診的研究范圍來看，主要偏重于局部望診內(nèi)容、臨床意義、臨床應(yīng)用及局部望診內(nèi)容的客觀化研究，而對于局部望診的方法、望診程序、望診內(nèi)容的臨床意義進(jìn)行規(guī)范研究較少而零散，且存在主要問題如下。(1)局部望診闡釋術(shù)語不規(guī)范 主要表現(xiàn)為：①內(nèi)涵不確切：如中醫(yī)診斷學(xué)中黃疽的身目發(fā)黃如橘或黃色灰暗如煙熏；以不利、不通、頻數(shù)、清長、短赤等來描述小便量的多少。因此多年來，雖然在診法的規(guī)范化研究方面做了很多工作，但與臨床實(shí)際應(yīng)用還有較大的差距，況且局部望診時(shí)醫(yī)者的主觀因素占有一定的比例，影響了診察辨證的準(zhǔn)確性。②內(nèi)涵不完整：如2002年版的新世紀(jì)中醫(yī)診斷學(xué)本科規(guī)劃教材的望頭顱中，只有1～3歲正常頭顱的大小，4歲到成人的頭圍大小一概沒有涉及。雖明確提出“頭大”、“頭小”的病機(jī)癥狀，但是“大”、“小”的標(biāo)準(zhǔn)不確切。③內(nèi)涵缺乏限定：如2002年版的新世紀(jì)中醫(yī)診斷學(xué)本科規(guī)劃教材，局部望診部分望頭發(fā)中的脫發(fā)，足以體現(xiàn)這一點(diǎn)。如：脫發(fā)、血瘀、濕熱、氣滯、脾虛、藥物及正常情況等都可引起脫發(fā)，而教材中只提腎虛、血虛、血熱3種病理，給人不全面、缺乏限定的感覺。④內(nèi)涵缺乏統(tǒng)一。具體有：同一病證，病機(jī)論述不一，如：囟門遲閉、方顱、項(xiàng)軟、雞胸、肋如串珠，皆是佝僂病骨骼生長發(fā)育障礙的體征。但在《中醫(yī)診斷學(xué)》5版、6版、新世紀(jì)版、新世紀(jì)(第2版)教材中對上述各種佝僂病體征的形成原因，論述不一。再如：囟門遲閉、雞胸、肋如串珠解釋為腎氣不足，方顱、項(xiàng)軟解釋為腎精不足，這對認(rèn)識佝僂病各體征的本質(zhì)和學(xué)習(xí)帶來不便；各癥狀、體征臨床意義論述不一，有以病程表述者，如“牙齒枯黃脫落，見于久病者多為骨絕，屬病重”；有以證性表述者，如“口張，屬虛證”；有以病名表述者，如“苦笑貌，乃破傷風(fēng)的特殊征象”者，其它有以病因解釋者、有以病機(jī)解釋者，即使是同一病機(jī)，也有不同說法，讓學(xué)習(xí)者感覺概念混淆、零亂、模糊，甚至矛盾，無所適從，增加了教學(xué)及學(xué)習(xí)者理解、掌握的難度。(2)中醫(yī)學(xué)局部望診自身的多歧性、直觀性，加之中醫(yī)診斷長期以來靠經(jīng)驗(yàn)積集進(jìn)行的一些定性分析，缺乏精確的量化標(biāo)準(zhǔn)，難以量化與重復(fù)，均給程序規(guī)范化、客觀化研究帶來了問題。(3)局部望診內(nèi)容中望診方法、操作規(guī)范缺失，中醫(yī)診斷學(xué)的局部望診研究缺少統(tǒng)籌規(guī)劃，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的形成過程整體規(guī)劃和廣泛協(xié)商不夠，中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)識分岐較大，已發(fā)布的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)不盡完善。(4)從文獻(xiàn)整理、方法學(xué)角度研究局部望診程序規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的不多，對文獻(xiàn)中所蘊(yùn)含的規(guī)律挖掘不夠等。
　　以上主要問題將嚴(yán)重影響到中醫(yī)診斷學(xué)局部望診內(nèi)容的教學(xué)質(zhì)量，不利于中醫(yī)高級人材的培養(yǎng)，也極大地影響中醫(yī)科研、臨床診治結(jié)果的準(zhǔn)確性和權(quán)威性，不利于中醫(yī)的繼承、發(fā)展與創(chuàng)新。
　　
　　3 研究思路
　　
　　針對以上不足，今后開展中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化研究，應(yīng)著重從以下方面進(jìn)行。
　　3.1　研究歷代醫(yī)家局部望診學(xué)術(shù)思想及其文化背景
　　系統(tǒng)地收集、挖掘、整理局部望診規(guī)范化方面的文獻(xiàn)和歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，梳理中醫(yī)局部望診的發(fā)展脈絡(luò)、文化背景，系統(tǒng)評估歷代中醫(yī)局部望診程序規(guī)范化的內(nèi)容，分析總結(jié)有代表性的中醫(yī)大家局部望診的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，為局部望診程序規(guī)范化的研究準(zhǔn)備豐富的原始資料，提供可信依據(jù)。
　　3.2 研究中醫(yī)局部望診操作方法及程序的規(guī)范化主要對局部望診的環(huán)境，光線要求，觀察距離，醫(yī)患準(zhǔn)備，體位姿態(tài)，觀察順序，注意事項(xiàng)等進(jìn)行規(guī)范研究。
　　3.3 研究中醫(yī)局部望診各種癥狀術(shù)語、概念的規(guī)范化 規(guī)范局部望診的概念與理論，包括：所涉及癥狀的名稱，內(nèi)涵及外延的規(guī)范化研究、癥狀嚴(yán)重程度量化分級表述的規(guī)范研究、癥狀量化分級的方法學(xué)研究。
　　3.4 癥狀所提示的臨床意義規(guī)范化研究 由于中醫(yī)局部望診涉及癥狀的層次范圍及性質(zhì)分類有別，以癥狀為依據(jù)，力圖從不同層面和角度闡釋癥狀的病因病機(jī)，并對癥狀所主病證進(jìn)行全面梳理。旨在規(guī)范癥狀提示的臨床意義，從而達(dá)到科學(xué)、準(zhǔn)確地判斷邪正盛衰，鑒別病邪性質(zhì)，辨別病位淺深、推斷病勢進(jìn)退，判斷病情預(yù)后的目的。
　　3.5 中醫(yī)局部望診的現(xiàn)代客觀化研究 應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代研究成果，主要包括體格檢查、色度檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等方便中醫(yī)利用和使用的檢查，吸取其符合中醫(yī)診斷思維模式和臨床診斷的成果，充實(shí)完善中醫(yī)局部望診理論體系。
　　3.6 中醫(yī)局部望診癥狀信息采集的規(guī)范化研究 局部望診主要依據(jù)醫(yī)生的視覺，進(jìn)行收集病情資料，缺少定性與定量的綜合分析，應(yīng)充分利用生物工程技術(shù)、信息技術(shù)、模糊數(shù)字、圖象識別與生物傳感技術(shù)等開展。不可否認(rèn)的是，望診時(shí)醫(yī)者的主觀因素占有一定的比例，影響了辨證的準(zhǔn)確性。因此，進(jìn)行中醫(yī)局部望診癥狀信息采集的規(guī)范化研究，十分必要。
　　以上研究的開展，必將使中醫(yī)局部望診理論與實(shí)踐得以充實(shí)和完善，提高中醫(yī)局部望診診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度，促進(jìn)中醫(yī)證候規(guī)范化研究的深入進(jìn)行，為科研工作的開展奠定基礎(chǔ)。也必將促使中醫(yī)診斷學(xué)課程各層次教育質(zhì)量的提高，更好地評估和控制中醫(yī)教育質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)順利開展和中醫(yī)人材的培養(yǎng)。將有力地促進(jìn)中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)診法標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不斷向縱深發(fā)展，中醫(yī)臨床診療效果得到更好的驗(yàn)證和總結(jié)，進(jìn)而促進(jìn)臨床工作的開展，更好地評估和控制臨床醫(yī)療質(zhì)量。也將促進(jìn)國內(nèi)外醫(yī)藥專家和學(xué)者之間的學(xué)術(shù)交流，推動中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)