跨省醫(yī)保報銷的難題

　　阿木爾(化名)是內(nèi)蒙古錫林郭勒盟職業(yè)學(xué)院的教授，退休后隨兒子巴圖(化名)住在了北京。2010年5月，阿木爾回錫林郭勒盟(以下簡稱“錫盟”)錫林浩特市辦事，感覺身體不適，在錫盟醫(yī)院診斷出肝硬化。為了方便在北京就醫(yī)，巴圖為父親辦理了錫盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)院手續(xù)。
　　在錫盟勞動和社會保障局(下稱“錫盟社保局”)的轉(zhuǎn)院批準(zhǔn)書中，巴圖發(fā)現(xiàn)了一張名片。這是一位名叫“張宏”的人，常駐北京，身份是“錫盟社會保險事業(yè)管理局醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)督員”。名片背面標(biāo)注了張宏作為監(jiān)督員的職責(zé)：“監(jiān)督轉(zhuǎn)入北京市(醫(yī)院)的患者就診”、“患者使用的大型設(shè)備檢查”、“監(jiān)督患者就醫(yī)期間費(fèi)用結(jié)算，并對票據(jù)進(jìn)行審核”。錫盟社保局負(fù)責(zé)醫(yī)保單據(jù)報銷審核的工作人員曾告訴巴圖，其父在北京就診住院回來報銷時要先找這個人簽字。
　　由于肝硬化治療是一個長期的過程，需要不斷反復(fù)入院治療，報銷也不是一次兩次能解決的。從此，巴圖開始與這位叫張宏的監(jiān)督員打上了交道。
　　
　　異地醫(yī)保的“簽字”權(quán)
　　
　　6月13日，阿木爾在北京市朝陽醫(yī)院辦理了出院手續(xù)。巴圖按照名片上的電話找到張宏。由于沒有固定辦公地點，6月20日張宏在醫(yī)院的門口對相關(guān)票據(jù)進(jìn)行審核，并在巴圖的9張單據(jù)背面逐一簽上了表明單據(jù)合格的字樣和“張宏”的簽名。
　　在當(dāng)天的談話中，張宏得知巴圖在北京的政府部門有一些熟人，便提出讓巴圖幫忙落實自己退休的事情。巴圖這才知道，張宏并非錫盟社保局的在編公務(wù)人員。
　　據(jù)巴圖介紹，為了將來報銷的順利，自己盡力為張宏張羅此事，但進(jìn)展并不順利。6月22日晚。因轉(zhuǎn)檔案一事無法達(dá)成一致，雙方鬧僵。巴圖告訴記者，張宏說父親報銷的單據(jù)有些問題，以后未必能像這次一樣都報銷，至于有什么問題并沒有明說。
　　巴圖對張宏深表不滿。他告訴記者，張宏并沒有醫(yī)科的任何資質(zhì)，也不是錫盟社保部門的公務(wù)人員，而且在整個就醫(yī)和報銷過程中。張宏從未到父親就醫(yī)的朝陽醫(yī)院來核實是否本人就醫(yī)；每次都是在北京醫(yī)院眼科中心附近的馬路邊見面簽單。頗有點街頭交易的感覺。巴圖甚至開始懷疑張宏“醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)督員”身份的真實性。
　　在接受采訪時，張宏表示，自己只是錫盟社保局的臨時聘用人員，合同每年一簽。每個月工資一千多元人民幣，具體職責(zé)是：第一看看是不是本人就醫(yī)，第二看看報銷的發(fā)票是不是有假發(fā)票；只是審核一下票據(jù)，并無任何權(quán)力?！拔以诒本┮簿褪墙o他們(錫盟社保局)幫幫忙，做做服務(wù)，因為很多從錫盟來的醫(yī)?；颊邔Ρ本┑尼t(yī)院不熟，我就幫忙指導(dǎo)一下聯(lián)系哪家醫(yī)院?！?br/>　　錫盟社保局醫(yī)療保險科的負(fù)責(zé)人告訴記者，張宏在上個世紀(jì)90年代開始就是錫盟外聘的駐京監(jiān)督員了?！斑@些年來，醫(yī)?；颊弋惖鼐驮\和報銷的情況日益增多，冒名頂替住院和使用假發(fā)票的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，為了規(guī)范異地票據(jù)的報銷，我們就外派監(jiān)督員在就醫(yī)當(dāng)?shù)貙︶t(yī)保就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督，以免患者報銷時來回折騰增加不必要的成本，也為我們節(jié)省了成本?！?br/>　　
　　“被推廣”的異地監(jiān)督
　　
　　據(jù)人力資源和社會保障部相關(guān)人士介紹，由于各個城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，從而導(dǎo)致了各地醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)保政策的不同，比如，各地醫(yī)藥三大目錄(藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)不一致，醫(yī)保賬戶的支付比例及住院報銷比例也不同。這就導(dǎo)致異地醫(yī)保報銷審核更為繁瑣。
　　目前，錫盟社保局在北京、張家口、呼和浩特三地設(shè)有醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)督員。據(jù)錫盟社保局醫(yī)療保險科的負(fù)責(zé)人介紹，外派的業(yè)務(wù)監(jiān)督員都是對錫盟和當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)環(huán)境比較熟悉的人，這是解決異地就醫(yī)報銷難時探索出來比較有效和可行的做法。已經(jīng)在錫盟被推廣并執(zhí)行了多年，全國其他省市也在借鑒。
　　“這種異地審核的機(jī)制是存在的，因為都寄到醫(yī)保所在地更麻煩，所以一些地方在北京等大城市會設(shè)審核點?！比肆Y源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心的相關(guān)人士表示，“這些監(jiān)督員可能是聘用的，比如說具有一定資質(zhì)的老醫(yī)師，他們對診療項目、藥品目錄比較熟悉。按照外地的標(biāo)準(zhǔn)對單據(jù)進(jìn)行初審，這是目前在網(wǎng)絡(luò)信息不通的情況下人工的一種方式?！币灿幸恍┐k機(jī)構(gòu)和審核人員提供單據(jù)的統(tǒng)一郵寄服務(wù)或直接報銷結(jié)算，為異地報銷提供了方便。
　　目前，我國異地就醫(yī)的參保人員主要是長期差旅人員和隨子女居住的退休職工。他們在異地就醫(yī)時，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)倮指定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，由患者對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，后期憑票據(jù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)倮部門進(jìn)行報銷；如果所在城市設(shè)有異地審核代辦機(jī)構(gòu)和人員，則必須在報銷前經(jīng)過審核人員的初審簽字。
　　據(jù)了解，全國很多地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)在北京、上海、廣州等主要城市設(shè)有醫(yī)保代理機(jī)構(gòu)或人員。這種協(xié)辦機(jī)制也得到勞動和社會保障部門的肯定和推廣。
　　
　　全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算很難實現(xiàn)
　　
　　　對于異地代辦機(jī)構(gòu)和人員的“關(guān)卡現(xiàn)象”，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇表示，因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對異地所設(shè)的代辦機(jī)構(gòu)和審核人員的把控相對較弱，只要各地醫(yī)療保險政策不一致，這種代辦機(jī)構(gòu)和人員就被賦予一定的權(quán)力，“道德風(fēng)險”也就不可避免。但如果對其進(jìn)行監(jiān)督同樣會增加納稅人的負(fù)擔(dān)，也不可行。
　　山東省東營市社保局有關(guān)人員表示，如果只是簡單審核醫(yī)?；颊叩纳矸莺桶l(fā)票的真?zhèn)?，設(shè)置一個機(jī)構(gòu)或人員是沒有必要的。中國石油大學(xué)(華東)在東營，有很大一批教職工退休后回到了北京。對此。東營市社保局的工作人員每季度來北京一次，對他們的醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一報銷結(jié)算。
　　“總體上來講，只有全國建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系，統(tǒng)一醫(yī)保政策、實行一致的醫(yī)藥目錄和報銷政策才能從根本解決問題?！焙卵萏K表示，由于各地經(jīng)濟(jì)水平和財力不同，讓經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的城市降低醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，或讓經(jīng)濟(jì)相對落后的城市提高標(biāo)準(zhǔn)，都是不現(xiàn)實的。有關(guān)機(jī)構(gòu)曾做過一個技術(shù)模型，提出全國可以按照最低標(biāo)準(zhǔn)作為統(tǒng)一的醫(yī)保政策，各個城市超出最低標(biāo)準(zhǔn)的部分另行進(jìn)行補(bǔ)貼?！暗@一技術(shù)模型因牽涉到龐大的現(xiàn)金結(jié)算，可操作性并不強(qiáng)”。
　　“所以，我們也在探索工作方式，建立一種工作機(jī)制，在現(xiàn)有信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還沒有到位的情況下。盡可能地方便老百姓，讓他們少跑腿、少墊資。”人力資源和社會保障部的相關(guān)人士對《中國經(jīng)濟(jì)周刊》表示。
　　近年來，很多城市都進(jìn)行過省內(nèi)跨地區(qū)或者跨省聯(lián)合結(jié)算的嘗試，但都遇到現(xiàn)實的難題。
　　錫盟社保局醫(yī)?？频呢?fù)責(zé)人對記者坦言，如果你想跟北京聯(lián)網(wǎng)，在北京對錫盟的醫(yī)保報銷進(jìn)行結(jié)算，那么北京的醫(yī)保報銷部門當(dāng)然不愿意為你墊付醫(yī)療報銷資金。而且，北京和錫盟兩地的醫(yī)藥目錄和報銷政策都不一樣，如果兩套班子對于報銷的審核和報銷金額不一致，那又該如何處理呢?
　　在各地財政對醫(yī)保費(fèi)用支出不平衡的情況下，兩地很難達(dá)成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的意愿，東營市社保局的嘗試就證明了這一點。中國石油大學(xué)(華東)在青島設(shè)立校區(qū)后，一些師生和職工需要在青島就醫(yī)和報銷，于是，東營市社保部門有意與青島市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但青島市卻對此沒有太大動力，因為青島沒有大量參保人員在東營就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)后在醫(yī)保費(fèi)用上的支出必然大于東營，將給本地增加負(fù)擔(dān)。
　　而實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并非易事?！斑@需要一個長期的過程，需要實現(xiàn)高度的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化，而建立全國統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)和結(jié)算中心是一項系統(tǒng)復(fù)雜的工程，銀聯(lián)用了這么多年才完成全國統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，而我國全民醫(yī)保政策剛剛啟動，醫(yī)保系統(tǒng)還不完善，需要一步步推進(jìn)?！比肆Y源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心的相關(guān)人士坦言。
　　記者了解到，近日，人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司的相關(guān)負(fù)責(zé)人在云南召開會議。對跨省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作進(jìn)行推進(jìn)。據(jù)悉，各省市也都在行動，每幾個月都會有新的進(jìn)