論我國實現“病有所醫(yī)”的必要性和財力可行性

李濟廣

（江蘇技術師范學院商學院，江蘇常州213001）

論我國實現“病有所醫(yī)”的必要性和財力可行性

李濟廣

（江蘇技術師范學院商學院，江蘇常州213001）

我國醫(yī)療保障體系最根本的問題表現為保障不充分、不徹底。真正意義上的醫(yī)療保障應使居民群眾一切需要治療、有治療價值的疾病都不因經濟困難而得不到及時、合理的治療；公民不因醫(yī)療費用使家庭生計受到影響。實行“病有所醫(yī)”，在現代社會其實和經濟發(fā)展水平沒有必然聯(lián)系，我國完全具有實現“病有所醫(yī)”的財政潛力，實現“病有所醫(yī)”并非需要很高的財力需求。

醫(yī)療保障；社會保障；醫(yī)療保險；病有所醫(yī)；財政支出

近年來，我國醫(yī)療保障制度的推進與完善進展比較快，而常州市走在全國前列。從2008年開始，全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋率為97%（按統(tǒng)計的城鎮(zhèn)人口全國60%多），新農合參保率接近100%（全國94%），以市為單位在全省率先實現了應保盡保，2009年財政補助已超過120元（全國80元），2010年人均籌資標準要達250元以上（2009年全國113元），亦屬較高水平。醫(yī)療保障制度的落實作用巨大，但仍然存在一些問題，最主要的問題就是保障程度不夠。本文以常州市為例并通過國際比較論證醫(yī)療保障制度徹底實現“病有所醫(yī)”的必要性、目標、可行性和途徑。

一、我國現行醫(yī)療保障體系保障的不完全性

我國醫(yī)療保障體系還存在諸多不足，如政府對醫(yī)療資源投入不足，保障制度城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、職工與居民分割，醫(yī)療保險負擔和利用存在著不公平性，醫(yī)藥費用控制機制尚未形成，醫(yī)療保障作用不充分等。我們認為，中國醫(yī)療保障體系最根本的問題集中表現在保障不充分、不徹底。具體表現在：

1.設置報銷封頂線。我們知道，重大疾病往往需要1萬、5萬、10萬乃至數十萬元的治療費，這才是真正的風險或大風險，與中小疾病相比，是一般非困難群眾也往往難以應付的風險，是最需要保的“險”。而現行的“醫(yī)療保險”并不完全“保險”，醫(yī)療救助作用也有限，這使一些人有病不能醫(yī)。

2.報銷范圍偏窄?；踞t(yī)療保險列舉不報銷的項目百余種，如自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故的醫(yī)療費用；工傷、車禍造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費用（不一定能獲得賠償）；因第三者造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費用，依法應由第三者承擔的部分（不一定能獲得賠償）；懷孕、流產、墮胎、分娩及采取其他計劃生育措施所需的一切費用；尤其是重大器官移植只有腎移植報銷部分手術費，且不包括器官源費用，其他移植完全不報銷。此外，可報銷疾病項目不等于費用都可報銷，很多費用在報銷目錄外。這使很多居民遇到困難。

3.保障對象覆蓋不充分。一是醫(yī)療救助對象范圍比較窄；二是還有少數人主要是一些低保邊緣的困難家庭和關閉破產企業(yè)退休人員未能參加醫(yī)療保險，當然就無法享受到醫(yī)療保險報銷待遇。

4.醫(yī)療救助、合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病報銷比例偏低。如居民醫(yī)療保險高于居民醫(yī)保起付標準至最高支付限額的住院和大病門診費用，普通人員基金支付65%-70%?！稗r合”大病住院醫(yī)療費用報銷補償比率更低，沒有可靠的保障性。

總之，還不能說已經實現了病有所醫(yī)。個人醫(yī)療保障程度往往與自身的經濟能力有很大聯(lián)系，在一定程度上，窮人、農民的醫(yī)療負擔比富人、職工大得多。據資料，我國先天性心臟病、腦癱、惡性腫瘤、腎功能衰竭等重大疾病在少兒中的發(fā)病率持續(xù)上升，位列小兒惡性腫瘤之首的白血病，每年有2萬個新發(fā)病例,每例治療費用為10萬至20萬元左右。由于治療費用和醫(yī)療條件等原因，每年能夠接受正常治療的白血病患兒只有8%，另外92%的白血病患兒在沒有接受正常治療的情況下大都死亡。在一些地區(qū)，因病家庭解體、犯罪求醫(yī)、因病求死和為醫(yī)搶劫的事件時有所聞。筆者通過電話對一些農村學生家長進行調查，多數村民指出農村各地存在有病無錢治療的問題，合作醫(yī)療不能從根本上解決問題。

二、徹底實現“病有所醫(yī)”的具體目標和必要性

當今世界，絕大多數國家醫(yī)療保障體系都以病有所醫(yī)為目標。免費醫(yī)療的國家談不到報銷上限，實行醫(yī)療社會保險的國家也難以見到醫(yī)療費報銷上限之說，而且報銷范圍比較寬，如有個人承擔部分可報銷費用的，比例也低。如加拿大凡屬政府保險的公費醫(yī)療項目的醫(yī)療費用，政府既不規(guī)定最高限額，也不要求病人或其雇用單位支付部分費用。國外很多國家都沒有醫(yī)保藥品目錄。德國法定醫(yī)療保險服務的范圍、覆蓋的項目和內容非常廣泛：各種預防保健服務、醫(yī)療服務、藥品及輔助用品費用、各種康復性服務等等。保險公司還承擔療養(yǎng)的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼以及就醫(yī)部分交通費用等。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。德國還有專為老人設立的護理保險，參加該險的人可以請專業(yè)護理人員上門為老人、病人進行護理，在家里由親屬護理，親屬可得到400、800、1200馬克的護理費，如果被護理者住在養(yǎng)老院里，則養(yǎng)老院可獲得2000、2500、2800馬克。

世界各國普遍以醫(yī)療救助的形式為病有所醫(yī)承擔兜底責任。英國的醫(yī)療救助主要是免除國家衛(wèi)生服務中一些需要個人出資的費用,如處方費、牙醫(yī)費、視力檢查費、配鏡及修理費、接受國家衛(wèi)生服務的路費、假發(fā)及相應麻醉和手術材料費。德國的醫(yī)療救助主要由政府資助加入醫(yī)療保險有困難的人群享受醫(yī)療保險待遇,如失業(yè)者的醫(yī)療保險費由勞動局支付,養(yǎng)老金領取者的醫(yī)療保險費由養(yǎng)老保險機構承擔。對高齡、殘疾、生育等特殊需求者,救助標準比一般標準高30%。新加坡政府為幫助貧困人群支付醫(yī)療保健費用而特別建立了一種捐贈性醫(yī)療基金,意在為那些盡管有醫(yī)療儲蓄和醫(yī)療保護仍不能支付醫(yī)療費用的人提供最后的幫助。強調個人負責的美國也有政府醫(yī)療救助，旨在幫助無力支付醫(yī)療保健費用的部分低收入者享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。各州必須將絕對貧困人口納入救助范圍,境況稍好的人群則選擇性開展救助，以及老人、殘疾人的醫(yī)療照顧。其條件雖復雜嚴格，但亦未見上限之說。

真正意義上的醫(yī)療保障應使居民群眾一切需要治療、有治療價值的疾病都不因經濟困難而得不到及時、合理的治療；公民不因醫(yī)療費用使家庭生計受到影響。實現“病有所醫(yī)”的具體改革目標應當是：

（1）醫(yī)療保險和困難群體醫(yī)療救助都上不封頂。（2）適當擴大報銷范圍，尤其應大幅放開醫(yī)療救助報銷范圍。突出的如器官移植及其組織源、某些情況下的護理費用等。工傷、車禍、墮胎、分娩、健康體檢、康復性醫(yī)療、救護車費、出診費等等也都應盡量報銷。醫(yī)保藥品目錄不能范圍太窄，或對目錄外報銷一部分。（3）擴大醫(yī)療救助對象，政府幫助困難群體參保。切實做到人人享有切實的醫(yī)療保障。（4）醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和合作醫(yī)療大幅提高大病報銷比例，取消困難群體的醫(yī)療費自費部分。至少發(fā)達地區(qū)大病報銷比例還可大幅提高。

此外，沒錢就不能看病，那也不是病有所醫(yī)。無論看病不花錢的免費醫(yī)療國家，還是實行醫(yī)療保險的國家，無論歐洲還是美國，“先治療、再付費”早就是一個慣例。病人們不用揣著現金去醫(yī)院，而是在治愈后在家等著賬單或由政府、醫(yī)保機構去核算。因此，很少會出現有人因為沒錢看病而被拒之門外的情況。對急危病人的救治應不附帶任何條件。

徹底實現“病有所醫(yī)”，醫(yī)療保障制度才能履行“保障”使命。只有順應世界文明潮流，把徹底實現病有所醫(yī)作為醫(yī)療保障的直接目標，才能建立起真正體現科學發(fā)展和和諧社會要求的醫(yī)療保障制度。

1.徹底實現“病有所醫(yī)”是當前關注民生的首要任務。目前，農村居民和城市戶籍人口住房自有率都比較高，加上住房保障制度的配合，除部分農民工居住條件不佳外，居者有其屋已經不是什么大問題，見不到誰正常情況下流落街頭；義務教育已基本不不存在讀不起書的情況，由于多種助學措施的配合，大學上學貴和上學難的問題也已不太突出，在大學規(guī)模嚴重超過正常需要的情況下，部分成績一般的學生有能力考上大學而不去念也很正常。然而，即使醫(yī)療保障制度正在落實，看不起病，有病不能得到合理治療的現象仍然經常發(fā)生?！坝猩秳e有病”，這是一個讓當事人極其痛苦的事情。

2.徹底實現“病有所醫(yī)”是現代社會發(fā)展的必要目標。良好的健康不僅是人類福利的內在組成部分,而且有利于其他許多社會目標的實現。健康的身體不但能帶來人民的幸福，還會使人們能夠面對社會機會做出有利的選擇、實現個人目標和人的發(fā)展。國際比較發(fā)現,擁有健康的國民有助于減少貧窮,縮小日益擴大的社會不平等以及促進經濟增長。[1]包括因病致貧在內的貧困問題歷來是世界各國政府關注的焦點,保障公民基本的生存權利、促進健康公平是政府的責任。我國憲法規(guī)定，公民在疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。徹底實現“病有所醫(yī)”是社會發(fā)展以人為本的迫切要求，是社會主義社會發(fā)展的基本目標之一。

3.徹底實現“病有所醫(yī)”是釋放消費能力的重要途徑。經濟危機的實質是生產過剩，直接原因是消費不足。然而，應對經濟危機的主要對策仍然是刺激經濟增長，這有加劇產能過剩、浪費資源、形成通脹壓力的可能；即使在刺激消費方面，目前絕大部分措施都沒有持久提高消費率的確切作用。居民為住房和教育所做的儲蓄都會花掉，為養(yǎng)老所做的儲蓄花掉的時間雖然比較長，但城市養(yǎng)老保險日益普及，農村也在展開，事實上，大多數居民為安全所作的儲蓄主要不是為了老年日常生活所需，而是為應付意外事件，而為醫(yī)療所做儲蓄不僅動機最大，而且由于大部分人不會得大病，得大病也不一定把儲蓄花光，因而大部分不會被花掉。顯然，使居民對看病完全沒有后顧之憂，是促使其大膽消費的根本措施。

三、我國實現“病有所醫(yī)”的財力可行性

1.實行“病有所醫(yī)”在現代社會其實和經濟發(fā)展水平沒有必然聯(lián)系，只要有個基本正常的經濟發(fā)展狀態(tài)就有能力實現。1949年經濟落后的印度通過的第一部憲法中就明確規(guī)定，所有國民都享受免費醫(yī)療。無業(yè)人員、農村人口都可以在政府醫(yī)院享受免費醫(yī)療。如果病情比較嚴重，患者自己也需要負擔一部分費用。很多人因為沒有錢，看過病之后便一走了之，醫(yī)院也不追究。印度的公共投入只占衛(wèi)生總費用的17.9%，但按照世界衛(wèi)生組織的評估排位，其公平性在全球居第43位，這主要是由于印度政府將有限的政府投入補給最需要醫(yī)療服務的人眾。印度獨立以來，全國人口預期壽命已增長了一倍，嬰兒死亡率也下降了70個百分點。在巴西，連外國人都可以在公立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，包括住院食宿和癌癥、洗腎、艾滋病這樣耗費昂貴的大病。朝鮮從1953年起實行免費醫(yī)療制度，1969年全面實施。全部免費性是朝鮮醫(yī)療保障的核心內容，甚至療養(yǎng)和去療養(yǎng)所的往返旅費也是國家支付。朝鮮醫(yī)療保障制度覆蓋還具有全面性，即使邊遠的鄉(xiāng)村也能覆蓋到。免費醫(yī)療的直接結果是延長了朝鮮人的壽命，朝鮮目前的平均壽命是男73歲，女77歲。在古巴，醫(yī)療對全民也都是完全免費的，醫(yī)生對病人進行一系列免費檢查后，病人可到社區(qū)的藥店購買藥品，所謂購買，只是象征性地付點錢。如需住院治療，不僅治療費、手術費和藥費不用出，而且病床和飲食也是免費的，家屬陪住也有休息的地方，且免費管吃住。古巴人的期望壽命達到了77歲，是世界上期望壽命最高的國家之一。英國是發(fā)達國家免費醫(yī)療的典型，有居住權的人都可獲得全面、免費的醫(yī)療服務，患者只需負擔掛號費。與此相反，美國雖然是世界上經濟實力最強大的國家，但醫(yī)療保障程度卻比大多數國家都落后。美國藥物研究院的一份報告顯示，每年有18000名美國人因為沒有醫(yī)療保險而過早死亡。據2009年的調查，25%的人無法支付醫(yī)療或藥品的費用。

我國陜西神木縣順利實行了“全民免費醫(yī)療”（并非完全公費和免費）。其突破是：住院治療，起付線以上的一般費用包括護理費等予以報銷，無比例規(guī)定；把安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費也列入報銷范圍，每人每年報銷上限高達30萬元；城鄉(xiāng)一致，農村報銷比例因之大幅提高。據不同測算，實施“全民免費醫(yī)療制度”，縣財政2009年補貼1.2億元的資金，占上年地方財政收入約5.5%。這是一般縣市都能承受的范圍；而且要知道，醫(yī)療保障并非僅僅是縣級財政的職責。

2.我國完全具有實現“病有所醫(yī)”的財政潛力。實現“病有所醫(yī)”要有一定的醫(yī)療衛(wèi)生支出特別是相當的國家支出做保證，除公費醫(yī)療國家主要由國家出資外，大多數國家政府出資也都達到相當比重。我國也有能力做到這一點。（1）我國提高衛(wèi)生支出比重潛力大。西方發(fā)達國家全國衛(wèi)生支出占GDP的比重平均約占10%。全球平均9.3%，聯(lián)合國規(guī)定的最低目標到2000年要達到5%。我國衛(wèi)生總費用2008年只占GDP的4.52%，2009年為5%，低于一些非洲和拉美國家，且城市人均衛(wèi)生費用是農村的4.23倍（2007年）。（2）提高政府衛(wèi)生支出比重潛力大。據對世界衛(wèi)生組織公布的2003年全球衛(wèi)生總費用數據進行分析發(fā)現，政府預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例在低收入、中低收入、中高收入和高收入國家組分別為：27%、30%、22%和33%。[2]我國2008年醫(yī)療衛(wèi)生支出政府只占20%左右（2006年18%），遠低于各組在2003年時的平均值。不僅如此，全國人大代表周天勇估算，2007年財政收入除國家預算公布的5.13萬億元外，另有巨額預算外收入，兩者相加，實際高達9萬億元。[3]以此推算，2008年全國財政收入達到10萬億以上。這說明本來占比排名非常靠后的政府衛(wèi)生支出比重比統(tǒng)計數字表現得還要低得多。政府衛(wèi)生支出的低比重，說明中央財政增加幾千億元使所有公民獲得基本醫(yī)療保障,有非常巨大的潛力。（3）提高財政收入比重潛力大。根據國際貨幣基金組織《政府財政統(tǒng)計年鑒（2007）》公布的2006年數據計算，全部51個國家的財政收入占GDP比重平均為40.6%，21個工業(yè)化國家的平均水平為45.3%，北歐50%以上，30個發(fā)展中國家的平均水平為35.9%。目前，人均購買力GDP已為中等以上的我國政府財政預算收入占GDP比重為20%，加上政府性基金收入、財政專戶管理資金收入、社會保險基金收入和土地出讓收入等才占30%。稅收收入占GDP比重的世界平均水平為25.4%，工業(yè)化國家的平均水平為29.5%，發(fā)展中國家的平均水平為21.3%，我國2009年是17.74%。提高財政衛(wèi)生支出比重和財政收入比重，可使醫(yī)療支出大幅增加，實現病有所醫(yī)并不困難。

3.以常州市為例看，實現“病有所醫(yī)”并非需要很高的財力需求。（1）城鎮(zhèn)醫(yī)保方面：2008年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總支出2084億元，而年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結存3432億元。[4]武進區(qū)2007年征收基本醫(yī)療保險基金25421萬元，支出只有10679萬元，累計結余29551萬元。由此可見，現有籌資額就可以使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷范圍擴大、報銷比例提高，居民醫(yī)療保險不僅可以使報銷范圍擴大，而且報銷比例可以大幅提高，報銷上限提高，如果全市財政補貼1個億，放開報銷上限絕對沒問題（2009年市級財政補貼城鎮(zhèn)居民保險1537萬元）。（2）農村合作醫(yī)療方面：全國新農合2008年結余為當年收入的19.0%，2009年當年基金使用率為97.73%。2008年，常州市滾存結余6436.76萬元。2009年常州新農合基金支出總額3.82億元，使住院費用實際補償比例達40.71%，如使補償比例達到職工補償目標即70%，則共需6.56億元，如果適當擴大報銷范圍和上限需增加1-2億元，即總需求=8個億，差額=8-3.8=4.2個億。目前農民繳費人均50-70元/年，平均約60元，再增加50元一般可承受，就可增加1個億。還差3.2個億，需財政增加支出。2009年各級財政籌資2.67億元，再加3.2億元，共需5.87億元。如果不增加農民負擔，也只需7億元就可以使農民達到職工醫(yī)保標準。（3）財政支付的城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助可由目前的3-4千萬元增加到1-2個億。以上三項相加，總共8-9個億。此外屬于財政開支的還有些財政撥款單位醫(yī)保繳費。以上三方面財政補貼總共用不了10個億。而2009年財政支出總額達514.40億元。（4）與神木比較：可報范圍內100%報銷的、農村人口（需大量補助）為主的神木一年每人免費的公費醫(yī)療花銷是330元（一說財政補貼315元），全國都按照神木的標準實行免費公費醫(yī)療的話，4300億就可以實現了，而全國每年至少有7萬億的預算收入，每年公款招待、公車消費、公款旅游三項就是9000億元以上，還有大量非必須基本建設。城鎮(zhèn)人口（需財政補助很少）占61.2%的常州市，戶籍人口360萬人，暫住一年以上人口46.3萬人，按戶籍人口和神木費用算，財政補貼需近12億元。常州2008年財政支出384億元，2009年514億元，人均1.43萬元，是神木的3倍多。（5）與世界平均水平比較：常州2009年全市財政僅一般預算支出達228.49億元，而全市財政醫(yī)療衛(wèi)生支出只有10.7億元，各類財政醫(yī)保支出約3.5億元，衛(wèi)生實際總支出約14億多元。2009常州年地區(qū)生產總值2518.7億元，按世界衛(wèi)生費用平均占GDP的9.3%、政府支出平均占衛(wèi)生費的25.4%計，則與國際比較財政醫(yī)療衛(wèi)生類總支出應達59.4億元。按古巴國家財政支出的20%用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，常州市2009年財政醫(yī)療衛(wèi)生類總支出應為45.7億元（中國財政收入占GDP比重低，故結果是45.7億元而非59.4億元）。

實際上，醫(yī)療費用還有很大的壓縮空間。如果實行醫(yī)療人員收入的相對固定性，就可防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥、亂檢查、亂做手術，將使醫(yī)療費用大幅度減少。或者，通過保護患者的知情權、選擇權、公平交易權和損失賠償請求權，對藥品價格全面管制，全面檢查醫(yī)生治療方案的合理性，推行以預防為主的方針，也可以使醫(yī)療費用大大下降。如果說有些地區(qū)財力尚較緊張，但全國整體并不緊張，發(fā)達地區(qū)更絕對是“小菜一碟”，完全可以在這些方面走在前列，創(chuàng)造全國可以借鑒的改革經驗。

總之，我國實現“病有所醫(yī)”不存在理論障礙，也不是財力問題，僅僅需要觀念轉變和預算結構調整。

[1]王紹光.巨人的瘸腿：從城鎮(zhèn)醫(yī)療不平等談起[J].中國社會科學,2005,(6).

[2]雷海潮,劉新亮.政府衛(wèi)生支出的中外比較研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2008,(1).

[3]于澤遠.人大代表和學者：實際收入遠高于公布數字，財政實入9萬億干什么了？[N].聯(lián)合早報,2008-03-06.

[4]人力資源和社會保障部.國家統(tǒng)計局：2008年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].國家統(tǒng)計局網站，2009-05-19.

D632.1

A

1002-7408（2010）12-0004-04

李濟廣（1954-），男，遼寧凌源人，江蘇技術師范學院商學院教授，研究方向：經濟學。

[責任編輯:閆生金]