狂犬病的診斷與治療

王傳林

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的自然疫源性人獸共患性傳染病,是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定報(bào)告的一種乙類傳染病,是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病。

在我國(guó),由于我們的臨床工作中狂犬病病例較少以及有時(shí)臨床癥狀不典型,導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,預(yù)防及診治工作中存在誤區(qū)。本文結(jié)合臨床,對(duì)醫(yī)生工作中應(yīng)著重關(guān)注的狂犬病的流行病學(xué)概況、預(yù)防和診治要點(diǎn)詳加陳述。

流行病學(xué)概況

世界衛(wèi)生組織(WHO)資料顯示,全世界每年死于狂犬病的人數(shù)約5.5萬(wàn)人,主要在亞洲和非洲的發(fā)展中國(guó)家,而且大部分發(fā)生在農(nóng)村(84%)。亞洲是狂犬病流行最嚴(yán)重的地區(qū),每年約有4萬(wàn)人死于狂犬病,占全球狂犬病死亡總?cè)藬?shù)的80%左右。我國(guó)是受狂犬病危害嚴(yán)重的國(guó)家之一,報(bào)告發(fā)病數(shù)僅次于印度, 居世界第2位。

患狂犬病的犬是我國(guó)人感染狂犬病的主要傳染源。目前,在中國(guó)發(fā)現(xiàn)的狂犬病宿主動(dòng)物有犬、狼、狐貍、豬、貓、鼠等。中國(guó)近年來(lái)報(bào)告的病例中85%～95%是由犬咬傷導(dǎo)致發(fā)病,少數(shù)為貓或其他野生動(dòng)物咬傷致病的報(bào)告。

發(fā)病機(jī)制

人狂犬病常見的感染途徑是被感染動(dòng)物咬傷或抓傷后,狂犬病病毒隨動(dòng)物唾液進(jìn)入機(jī)體。病毒首先在咬傷部位附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖,然后從橫紋肌細(xì)胞侵入鄰近的神經(jīng)末梢?？袢〔《疽坏┻M(jìn)入周圍神經(jīng)系統(tǒng),將以非常慢的速度隨軸漿向腦、脊髓作向心運(yùn)動(dòng),進(jìn)入脊髓或腦組織后以較快的速度在細(xì)胞間擴(kuò)散,最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)大部分神經(jīng)元受累從而引起狂犬病的癥狀。病毒在中樞神經(jīng)中,主要侵犯支配吞咽肌和呼吸肌的迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核等。受到狂犬病病毒侵犯后,這些神經(jīng)和肌肉就處于高度興奮狀態(tài),當(dāng)飲水或受到聲響、吹風(fēng)或亮光等刺激時(shí),可使吞咽肌和呼吸肌發(fā)生痙攣,從而引起吞咽和呼吸困難等典型狂犬病癥狀。

診斷

狂犬病的診斷主要依據(jù)患者的流行病學(xué)史及其特定的臨床表現(xiàn)。特異性的體征,如恐水、怕風(fēng)等易于鑒別,臨床上的診斷并不困難。但有時(shí)部分病人僅表現(xiàn)為麻痹或Guillain-Barre樣綜合征或其他非典型的臨床表現(xiàn),僅靠臨床表現(xiàn)診斷狂犬病比較困難,也不可靠,對(duì)狂犬病的確診最終需要病原學(xué)的檢測(cè)。

流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷,舔舐破損黏膜或未愈合傷口的感染史。

臨床表現(xiàn) 在已愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬惓８杏X,以后出現(xiàn)高度興奮、恐水、怕風(fēng)、陣發(fā)性咽肌痙攣,交感神經(jīng)興奮癥狀,如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高,逐漸發(fā)生全身弛緩性癱瘓,最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

治療

到目前為止,狂犬病尚無(wú)有效的治療手段,仍是死亡率幾乎100%的致死性疾病。臨床工作主要以隔離護(hù)理及對(duì)癥治療為主。對(duì)于出現(xiàn)重要臟器損害,甚至衰竭的病人應(yīng)行重癥監(jiān)護(hù)。

隔離與護(hù)理 狂犬病患者發(fā)病第1周,在其唾液、眼淚、痰液(不排除尿液)常含有狂犬病病毒?？袢』颊哂袧撛诘膫魅拘?應(yīng)采取必要的措施以減少患者的唾液和其他分泌物傳播的危險(xiǎn)性。在治療和護(hù)理時(shí),應(yīng)當(dāng)穿防護(hù)服,帶護(hù)目鏡、口罩、工作帽和手套,尤其是給患者進(jìn)行插管或吸痰操作時(shí)更應(yīng)注意。對(duì)患者有密切接觸史的人員(如接吻和其他密切的身體接觸)也應(yīng)進(jìn)行暴露后的預(yù)防。

對(duì)癥治療 狂犬病患者在前驅(qū)期、狂躁期多有發(fā)熱癥狀,降溫的原則以降低室溫為主,降體溫為輔。對(duì)超高熱的患者,可用降溫藥物。另外,此類患者在前驅(qū)期均有興奮、煩躁等表現(xiàn),在興奮期更為明顯,常有陣發(fā)性咽肌痙攣及全身痙攣,應(yīng)常規(guī)使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。

暴露后的處理

狂犬病病毒主要通過(guò)破損皮膚的傷口和黏膜傳播。不同性別、年齡、職業(yè)人群對(duì)狂犬病具有普遍的易感性。因此,對(duì)于暴露后的人群應(yīng)當(dāng)積極采用如下處理原則,將狂犬病病毒感染的幾率降至最低。

暴露的定義 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動(dòng)物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或黏膜破損處。

暴露的分級(jí) WHO和我國(guó)均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為3級(jí)。

I級(jí)暴露 符合以下情況之一者:接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物,完好的皮膚被舔。

Ⅱ級(jí)暴露 符合以下情況之一者:裸露的皮膚被輕咬,無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。

Ⅲ級(jí)暴露 符合以下情況之一者:單處或多處皮膚咬傷或抓傷,破損皮膚被舔,黏膜被動(dòng)物體液污染。

暴露處置原則 臨床在判定暴露級(jí)別后,應(yīng)立即采取如下處置措施:I級(jí)暴露,確認(rèn)病史可靠則不需處置。Ⅱ級(jí)暴露,立即處理傷口并接種狂犬病疫苗,無(wú)明確傷口者可在患者指認(rèn)的可疑部位進(jìn)行局部消毒處理。Ⅱ級(jí)暴露者免疫功能低下,或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者,且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí),建議參照Ⅲ級(jí)暴露處置。Ⅲ級(jí)暴露,立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑后,接種狂犬病疫苗。

暴露處置程序 狂犬病暴露后預(yù)防處置的措施包括傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射被動(dòng)免疫制劑。

人被犬、貓等宿主動(dòng)物咬、抓傷后,凡不能確定傷人動(dòng)物為健康動(dòng)物的,應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好,就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。

傷口處理 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理,對(duì)于預(yù)防狂犬病發(fā)生具有重要意義。

徹底沖洗:用肥皂水或清水徹底沖洗傷口≥15分鐘。具體操作:①使用一定壓力的流動(dòng)清水(自來(lái)水)沖傷口;②用20%的肥皂水或其他弱堿性清潔劑清洗傷口;重復(fù)第①、②至少15分鐘。

●消毒處理:徹底沖洗后用2%～3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。 如果傷口碎爛組織較多,應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織,然后再進(jìn)行消毒處理。

●沖洗和消毒后傷口處理:①只要未傷及大血管,盡量不要縫合,也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流,且有可能將病毒引入傷口深部,導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。②傷口較大或面部損傷影響面容時(shí),確需縫合的,在做完清創(chuàng)消毒后,應(yīng)先用狂犬病免疫球蛋白或血清作傷口周圍的浸潤(rùn)注射,使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒,數(shù)小時(shí)后(≥2小時(shí))再行縫合和包扎;傷口深而大者應(yīng)放置引流條,以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染,可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面,如果必需,縫合也應(yīng)是松散和稀疏的,以便繼續(xù)引流。如果就診時(shí)傷口已縫合,原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑,仍應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑。③傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素,以控制其他病原微生物感染。

被動(dòng)免疫制劑注射 一般情況下,初次接種狂犬病疫苗后,第10～14天體內(nèi)產(chǎn)生的狂犬病病毒中和抗體的滴度才可達(dá)到保護(hù)性水平。因此,疫苗接種的早期,體內(nèi)尚未產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體。而狂犬病被動(dòng)免疫制劑注射后能夠立即中和傷口局部殘留的病毒,降低病毒的含量,從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢”粍?dòng)免疫制劑的半衰期為14～21天,可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。因此,狂犬病被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用,可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。

●應(yīng)用人群:Ⅲ級(jí)暴露者;免疫功能低下的Ⅱ級(jí)暴露者;Ⅱ級(jí)暴露但暴露部位位于頭面部,且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí),建議使用被動(dòng)免疫制劑。

●被動(dòng)免疫制劑的種類:目前較為成熟的用于狂犬病預(yù)防的被動(dòng)免疫生物制劑有2種,人源抗狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)、馬源抗狂犬病血清(ERIG)制成的純化抗狂犬病病毒血清。

●注射部位:①浸潤(rùn)注射到各傷口周圍。如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行,應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍,所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí),應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉(肌肉注射)。 ②剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位:a. 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí), 剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群,如斜方肌,疫苗接種于對(duì)側(cè)。 b.暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí),剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

●具體操作:傷口處理完成后,首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣0.5～1 cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤(rùn)注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針,以免將病毒帶入深部組織。 進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度,先進(jìn)針至傷口基底部,邊注射藥液邊退針,并轉(zhuǎn)換方向,避免多次重復(fù)進(jìn)針。 浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)。手指或足趾浸潤(rùn)注射時(shí),應(yīng)注意防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受阻,引起間隔綜合征。

疫苗接種

●接種人群:Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露者及需接種疫苗的Ⅰ級(jí)暴露者。 狂犬病幾乎是100%致死性疾病,因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病,并不成為接種疫苗的禁忌證,無(wú)論傷人動(dòng)物是否為狂犬病動(dòng)物,均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。

●接種時(shí)限:原則上是越早越好。因?yàn)槿丝袢】捎休^長(zhǎng)的潛伏期,暴露者只要未發(fā)病,不管距暴露時(shí)間多久都應(yīng)盡快接種疫苗,將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。

●接種程序:一般情況下暴露后預(yù)防必須嚴(yán)格按照“0、3、7、14、28天”的程序進(jìn)行接種。 0、3和7天針次對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵,所以接種時(shí)間必須嚴(yán)格執(zhí)行。在不可避免的情況下,14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接受,后續(xù)針次仍按原免疫程序接種。