臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試輔導——考點必讀與試題演練

第一部分 病史采集與病例分析

病史采集

簡要病史 患者,男,50歲。嘔血1次急診入院?！奥砸腋巍辈∈?0年。

一、問診內容

(一)現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無進食粗糙食物、暴飲暴食、飲酒等。

(2)嘔血的性狀、量。

(3)有無黑便,大便次數、性狀及量。

(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、頭暈、乏力、心悸、出汗、尿量減少、反酸、胸骨后燒灼感、腹痛、腹脹,有無皮膚黏膜出血等。

(5)近期飲食、睡眠及體重變化情況。

2.診療經過

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過何種檢查:血常規(guī)、肝功能、胃鏡、腹部B超、CT等。

(2)治療情況。

(二)相關病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關的其他病史:有無胃腸疾病、全身出血性疾病史。有無使用抗凝藥物及傳染病接觸史。

二、問診技巧

(一)條理性強,能抓住重點。

(二)能圍繞病情詢問。

參考診斷(肝硬化、食管靜脈曲張、上消化道大出血)。

病例分析

病歷摘要患者,男,65歲。進行性排尿困難伴尿頻、尿急1年,加重3個月?；颊?年前起出現排尿費力,尿線變細,伴尿頻、尿急,夜尿3～4次。近3個月來,癥狀加重,出現排尿滴瀝,尿頻、尿急明顯,伴有尿痛,夜尿5～6次。無肉眼血尿,無發(fā)熱。

既往史:5年前曾出現1次小中風,經治療未出現后遺癥。

查體:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,皮膚、鞏膜無黃染,淺表淋巴結未觸及;心、肺、腹未見異常。直腸指檢:前列腺增大,中央溝消失,表面光滑,質地不均勻,無硬結,無壓痛。肛門括約肌張力正常。

輔助檢查:尿常規(guī)示,RBC 100/HP,WBC 20/HP,尿蛋白(-)。

一、初步診斷及診斷依據

(一)初步診斷

良性前列腺增生

(二)診斷依據

1.老年,男性。

2.典型的臨床表現:進行性排尿困難,伴尿頻、尿急。尿常規(guī)示:異常(RBC 100/HP,WBC 20/HP)。

3.直腸指檢:前列腺增大,中央溝消失,表面光滑。

二、鑒別診斷

1.膀胱頸攣縮。

2.前列腺癌。

3.尿道狹窄。

4.神經源性膀胱功能障礙

三、進一步檢查

1.影像學檢查:泌尿系統(tǒng)B超檢查;腹部平片。

2.實驗室檢查:尿流率檢查;前列腺特異抗原(PSA)測定。

3.尿道鏡、膀胱鏡檢查,前列腺針吸活檢(必要時可應用)。

四、治療原則

1.藥物治療。

2.手術治療

(1)開放手術。

(2)經尿道前列腺切除(TURP)。

第二部分 綜合筆試

白血病

臨床分類

1.急性白血病(AL):細胞分化停滯在較早階段,多為原始細胞及早期幼稚細胞,分型為急性淋巴細胞白血病(ALL)、急性粒細胞白血病(AML)。

2.慢性白血病(CL):細胞分化停滯在較晚階段,多為較成熟的幼稚細胞和成熟細胞,分型為慢性粒細胞白血病(CML)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)。

一、急性白血病(AL)

【考點必讀】

我國急性白血病比慢性白血病多見,其中以急粒白血病最多。

(一) FAB分型和MICM分型

1.FAB分型:根據細胞學將AL分為ALL和AML兩大類。前者分8型,后者分3型。

2.MICM分型:將臨床特點與細胞形態(tài)學、細胞化學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學結合起來,形成有一種分型方法。

(二)臨床表現

1.骨髓造血功能障礙表現

發(fā)熱:早期表現,感染可發(fā)生任何部位,以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。

貧血:1/2患者有重度貧血。

出血:為早期表現,近40%患者出現。主要表現為瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多。

2.白血病細胞增殖浸潤表現

淋巴結和肝脾腫大;骨骼和關節(jié)疼痛;眼部可見粒細胞肉瘤、綠色瘤引起突眼、復視或失明;口腔牙齦增生、腫脹;皮膚藍灰色斑丘疹,呈紫藍結節(jié);中樞神經系統(tǒng),頭痛、頭暈、甚至抽搐、昏迷。ALL可發(fā)生“腦膜白血病”,睪丸無痛性腫大。

(三)實驗室檢查

1.血象:白細胞增多性白血病或白細胞不增多性白血病。

當白細胞數>200×109/L時,產生白細胞瘀滯(高白細胞血癥)——呼吸困難、低氧血癥、反應遲鈍、語言不清、顱內出血等。

2.骨髓象為重要增多依據。

FAB規(guī)定:原始細胞≥骨髓有核細胞的30%為診斷標準。

WHO規(guī)定:骨髓原始細胞≥20%為診斷標準。

3.細胞化學主要用于協助鑒別各類白血病。常見AL的細胞化學鑒別見表1。

4.免疫學:根據白血病細胞表達的系列相關抗原,確定其系列來源。

(四)治療

1.一般治療

緊急處理高白細胞血癥:使用血細胞分離機、化療、水化,防治感染,成分輸血,防治高尿酸血癥腎病,營養(yǎng)支持。

2.抗白血病治療

第一階段:誘導緩解治療,化療為主要方法。

第二階段:化療和造血干細胞移植(HSCT)。

急粒白血病(AML)近年來,由于強烈化療、HSCT及有力的支持治療,<60歲AML患者30%～50%可望長期生存。

【試題演練】

1.急性白血病診斷必須具備

A.骨髓增生極度活躍

B.白細胞計數顯著增高

C.骨髓中原始及幼稚細胞比例明顯增高

D.胸骨壓痛伴肝脾腫大

E.發(fā)熱、貧血及出血

2.急性白血病診斷的主要依據是

A.發(fā)熱、多汗

B.貧血、出血

C.肝、脾腫大

D.骨髓細胞學檢查

E.胸骨下段壓痛

3.患者,男,17歲。發(fā)熱、皮膚紫癜、齒齦腫脹1個月。皮膚散在紫癜,淋巴結、肝脾大,白細胞42.0×109/L,分類可見原始細胞,非特異性酯酶染色強陽性,能被 NaF抑制,過氧化物酶染色弱陽性。最可能的診斷是

A.急性單核細胞性白血病

B.急性粒細胞性白血病

C.急性淋巴細胞性白血病

D.類白血病反應

E.淋巴瘤

4.患者,女,30歲。發(fā)熱伴牙齦出血3周。查體:貧血貌,脾肋下3 cm,胸骨壓痛(+),血紅蛋白70 g/L,白細胞14.0×109/L,血小板35×109/L, 骨髓象:骨髓增生明顯活躍,原始細胞占0.62,為進一步診斷,應首選的檢查項目是

A.染色體核型分析

B.細胞化學染色

C.血清鐵測定

D.血細菌培養(yǎng)

E.抗血小板抗體檢測

5.患者,男,40歲。發(fā)熱伴鼻出血1周。查體:牙齦腫脹,肝脾輕度腫大,血紅蛋白40 g/L,白細胞6.0×109/L,血小板15×109/L, 骨髓象:原始細胞占0.6,過氧化酶染色陽性,非特異性酯酶陽性,陽性反應可被NaF抑制,應首選考慮的診斷是

A.急性粒細胞白血病

B.急性早幼粒細胞白血病

C.急性淋巴細胞白血病

D.急性單核細胞白血病

E.急性紅白血病

A3型試題(6～8題共用題干)

患者,男,36歲。5天前發(fā)熱、咽痛,應用抗生素治療無效,頸部淺表淋巴結腫大,咽部充血。扁桃體2度腫大,下肢少許瘀斑?；?血紅蛋白80 g/L,白細胞16.0×109/L,血小板34×109/L,骨髓象:原始細胞占0.6。

6.為明確診斷應做的檢查是

A.血小板抗體

B.血清鐵蛋白

C.骨髓掃描

D.骨髓涂片細胞學檢查

E.淋巴結活檢

7.在進行體格檢查時應特別注意的體征是

A.瞼結膜蒼白

B.胸骨壓痛

C.淺表淋巴結腫大

D.皮膚出血點

E.心臟雜音

8.本病人最可能的診斷是

A.特發(fā)性血小板減少性紫癜

B.缺鐵性貧血

C.再生障礙性貧血

D.急性白血病

E.溶血性貧血

二、慢性粒細胞白血病(CML)

【考點必讀】

慢性粒細胞白血病發(fā)展緩慢、脾臟腫大。一般經歷3期:即慢性期、加速期、急變期。

(一)臨床表現

1.慢性期

可持續(xù)1～4年。代謝亢進癥狀——乏力、低熱、多汗、消瘦等;脾大,不適;白細胞慢性增高,出現白細胞瘀滯癥。

化驗:白細胞慢性增高,可見各階段粒細胞。嗜堿性粒細胞增多(有助于診斷);中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性減低或呈陰性反應;骨髓增生明顯至極度活躍,以粒細胞為主;細胞遺傳學及分子生物學改變:>95%的細胞中出現Ph染色體。

2.加速期

發(fā)熱、進行性消瘦、骨痛、出血和貧血,脾持續(xù)或進行性腫大,原來治療有效的藥物無效。

化驗:外周血或骨髓原始細胞>10%,外周血嗜堿性粒細胞>20%;血小板進行性減少或增加;除Ph染色體之外,又出現其他染色體異常。

3.急變期

病情加重,數月內死亡。

化驗: 外周血中原粒+早幼粒細胞>30%;骨髓中原粒+早幼粒細胞>50%,出現骨髓外原始細胞浸潤。

(二)治療

1.化學治療:可以較快控制病情,但中位生存期(40個月左右)并未延長。當前首選的化療藥物是羥基脲(HU),并視為基礎治療藥物。

2.干擾素-α

3.甲磺酸伊馬替尼

4.異基因造血干細胞移植

【試題演練】

9.慢性粒細胞白血病的臨床特征是

A.寒戰(zhàn)、高熱、出血

B.頭痛、嘔吐、消瘦

C.低熱、乏力、頸部淋巴結腫大

D.低熱、貧血、巨脾

E.貧血、發(fā)熱、無痛性淋巴結腫大

10.最不常見的慢性粒細胞白血病的臨床表現是

A.乏力、低熱

B.體重減輕

C.鎖骨中下段壓痛

D.淋巴結腫大

E.巨脾

11.Ph染色體陽性,見于

A.急性淋巴細胞白血病

B.慢性粒細胞性白血病

C.急性粒細胞性白血病

D.淋巴瘤

12.可確診慢性淋巴細胞性白血病的方法是

A.淋巴結活檢

B.血清蛋白電泳

C.外周血涂片

D.骨髓穿刺活檢

E.血常規(guī)檢查

13.慢性粒細胞白血病最突出的臨床體征是

A.綠色瘤

B.肝腫大

C.胸骨壓痛

D.淺表淋巴結腫大

E.脾腫大

14.患者,男,30歲。全身乏力,低熱,伴左上腹腫塊半年。肝肋下2 cm,脾肋下7 cm?；?血紅蛋白80 g/L,白細胞140×109/L,血小板100×109/L。 骨髓象:原始粒細胞0.02,Ph染色體陽性。正確的治療是

A.大劑量抗生素抗感染

B.脾切除

C.HOAP方案化療

D.羥基脲口服

E.VAP方案化療

15.患者,男,38歲。1個月來乏力,食欲差,伴左上腹脹痛。查體:肝肋下3 cm,脾肋下10 cm?；?血紅蛋白70 g/L,白細胞260×109/L,血小板210×109/L。 白細胞分類:中性粒細胞及晚幼粒細胞為主,中性粒細胞堿性磷酸酶活性減低。首選的治療是

A.三代頭孢

B.羥基脲

C.DA方案

D.脾切除

E.保肝治療

三、膿胸

【考點必讀】

病因 致病菌進入胸膜腔的途徑:直接由化膿病灶侵入或破入;淋巴途徑,鄰近器官感染病變經淋巴侵入;血行播散。

病理 漿液性——膿性——纖維素沉著。

一、急性膿胸

臨床表現

1.全身感染征象。

2.局部癥狀:呼吸急促、胸痛;積膿較多時出現咳嗽、咳痰、胸悶。

3.局部體征:胸腔積液(膿)。語顫減弱、叩診濁音、呼吸音交融或消失。

4.全身征象:嚴重者發(fā)紺、休克。

輔助檢查

1.X線:積液、縱隔移位。注意:未經穿刺出現液面者,高度懷疑食管、氣管瘺(咳膿痰)。

2.超聲檢查。

3.胸腔穿刺抽膿——確診依據。

治療原則

1.敏感的抗生素。

2.排凈膿液——閉式引流。

3.全身支持療法。

二、慢性膿胸

急性膿胸>6周轉為慢性。

病因

1.急性就診過遲。

2.處理不當。

3.胸腔內異物存留。

4.合并支氣管或食管瘺。

5.特殊病原菌存在。

臨床表現

特征:臟、壁胸膜纖維性增生。

癥狀:①慢性全身中毒:低熱、食欲減退;②病變癥狀:氣促、咳嗽、咳痰、胸悶。

體征:①慢性全身消耗:消瘦、貧血、低蛋白;②胸膜增厚:肋間隙變窄,胸廓塌陷、縱隔移位;③杵狀指(趾)。

支氣管胸膜瘺征象:咳膿痰,瘺口注色素后咳出。

治療

原則:改善全身狀態(tài),消滅致病原因和膿腔,盡量使肺復張。

手術:改進引流、胸膜纖維板剝除術、胸廓成形術、胸膜肺切除術。

【試題演練】

16.易并發(fā)膿胸和膿氣胸的肺炎是

A.呼吸道合胞病毒肺炎

B.腺病毒肺炎

C.金黃色葡萄球菌肺炎

D.支原體肺炎

E.衣原體肺炎

17.有關急性膿胸的描述,錯誤的是

A.有高熱、脈快、呼吸急促

B.全身乏力,白細胞增高

C.縱隔向健側移位,可出現液氣面

D.語顫增強,叩診實音

E.穿刺抽得膿液可確診

18.患者,男,40歲。因肺大皰于3個月前行右上、中葉切除術。近3天來,發(fā)熱,體溫39℃,白細胞計數為19×109/L,胸部X線片示右上肺野可見液平面,胸腔穿刺抽出黃白色黏稠液體,伴有臭味。當前治療應首選的是

A.胸膜纖維板剝除術

B.余肺全部切除術

C.胸膜腔閉式引流術

D.胸廓成形術

E.胸膜全肺切除術

19.膿胸纖維板剝除術的適應證是

A.病程短的慢性膿胸,肺內無病變

B.急性包裹性膿胸

C.肺內有病灶

D.估計肺不能復張

E.伴有支氣管胸膜瘺

20.慢性膿胸是指急性膿胸的病程超過

A.3周

B.4周

C.5周

D.6周

E.7周

【正確答案】

1.C 2.D 3.A 4.B

5.D 6.D 7.B 8.D

9.D 10.D 11.B 12.D

13.E 14.D 15.B 16.C

17.D 18.C 19.A 20.D