社區(qū)感染病人合理用藥1例

童 輝

患者基本病情

患者,男,52歲。2周前在外地出差時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,最高達(dá)38.50℃,查血常規(guī)提示白細(xì)胞增高,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診為“上呼吸道感染”,予以安奇3次/日,0.75 g/次治療。休養(yǎng)3天后體溫仍在37.50℃左右 。

無(wú)明顯上呼吸道感染體征,血WBC 9.8×106/L,N 0.83,胸片正常,便常規(guī)正常,尿常規(guī)顯示白細(xì)胞3個(gè)/HP,尿糖(++)?；颊咦栽V有尿頻,8~10次/日,比發(fā)熱前明顯增多,并查隨機(jī)血糖為206 mg/dl。故懷疑患者為糖尿病合并泌尿系感染,由于糖尿病合并泌尿系感染的致病菌以大腸桿菌多見(jiàn),故改用菌必治1次/日,1 g/次肌肉注射治療。

患者改用菌必治治療3天后體溫37.50~38.00℃,查體T 37.80℃, P 80次/分,R 20次/分,BP 120/70 mm Hg,患者神志清,咽不紅,扁桃體不大,兩肺呼吸音清,無(wú)干濕啰音,心律齊。腹部輕度膨隆,無(wú)壓痛、反跳痛;肝肋下1 cm,質(zhì)中無(wú)壓痛,脾未觸及,腸鳴音存在,雙下肢無(wú)明顯水腫。但病人走路時(shí)下肢及腹股溝部疼痛,進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肛周局部炎癥塊,有輕度壓痛。同時(shí)化驗(yàn)結(jié)果顯示:空腹血糖8.7 mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%,尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。詳細(xì)追問(wèn)病史,患者發(fā)熱以來(lái)有輕度的里急后重感,但未予重視。結(jié)合患者的病史、皮膚表現(xiàn)、血象等考慮患者的發(fā)熱是“肛周膿腫”所致,并有糖尿病。予以糖適平3次/日,30 mg/次,拜糖平3次/日,50 mg/次控制血糖治療,并將菌必治改為2次/日,1 g/次靜滴抗炎治療。在此基礎(chǔ)上請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的外科醫(yī)師幫助行肛周膿腫的切開引流。經(jīng)治療后患者體溫逐漸恢復(fù)正常,肛周膿腫消失,血糖控制良好。

討論

社區(qū)治療感染性疾病的關(guān)鍵是合理使用抗生素,而合理使用抗生素的關(guān)鍵是正確診斷感染性疾病。

雖然有研究表明,在社區(qū)的感染性疾病中上呼吸道感染和泌尿系感染仍然是前兩位最常見(jiàn)的感染,但是社區(qū)醫(yī)師絕不能忽略其他感染性疾病的存在,比如外科感染、腸道感染、盆腔感染等。特別是對(duì)于有里急后重、排尿異常等二便癥狀而無(wú)內(nèi)科疾病證據(jù)者,要注意高度懷疑相關(guān)的外科/婦科問(wèn)題。對(duì)于該患者根據(jù)其無(wú)咽紅,無(wú)扁桃體腫大等上呼吸道癥狀和體征,胸片正常,可考慮上呼吸道感染所致發(fā)熱可能性小?；颊唠m然有小便次數(shù)增多,但由血糖高所致,尿中白細(xì)胞偏高但不明顯,而尿細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,可考慮上泌尿系感染所致發(fā)熱可能性小。結(jié)合患者有里急后重,走路時(shí)下肢及腹股溝部疼痛,應(yīng)高度懷疑外科性感染的可能,結(jié)果被證實(shí)。

另外,社區(qū)的感染性疾病患者,往往伴有其他疾病,比如糖尿病、結(jié)核病或服用糖皮質(zhì)激素等藥物,使病情變得更復(fù)雜。特別是一些未被確診的社區(qū)糖尿病患者,由于血糖控制不佳更容易發(fā)生各種感染,該患者就是如此。