那格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療中年2型糖尿病35例

朱 嵐 傅莉萍 魏 燕 洪郁芝

(杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310007)

依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南[1],2型糖尿病患者在遵循飲食運(yùn)動(dòng)管理并控制體重的基礎(chǔ)上,口服一種或多種降糖藥物3個(gè)月未達(dá)標(biāo)者可考慮加用或改用胰島素治療。本研究通過(guò)分析那格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療血糖控制不佳的中年2型糖尿病患者的療效、安全性等,旨在探討簡(jiǎn)便、安全、有效的糖尿病胰島素治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2009年2月在本院住院或門診的年齡≥40歲且＜60歲的糖尿病患者35例,均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],其中男20例,女15例,平均年齡 52.4歲。使用口服降糖藥(包括磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮類等口服降糖藥物中的兩種或以上)至少3個(gè)月而血糖控制不佳,HbA1c＞8.5%,并排除近期急性糖尿病并發(fā)癥、腦血管意外、心肌梗死、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況及嚴(yán)重肝功能異常或腎功能不全(血Cr＞150μ mol/L)。

1.2 方法 35例均給予那格列奈(商品名唐力,北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))治療,以120mg起三餐前口服,待空腹血糖(FPG)控制穩(wěn)定(目標(biāo)值5.0～7.0mmol/L),再根據(jù)餐后血糖(2hPG)作調(diào)整(目標(biāo)值11.0mmol/L以下),最大劑量為240mg,三餐前口服,聯(lián)合甘精胰島素注射液(商品名來(lái)得時(shí),賽諾非安萬(wàn)特公司生產(chǎn))以12U起,睡前10時(shí)皮下注射,根據(jù)每3天空腹血糖進(jìn)行調(diào)整。如治療中出現(xiàn)饑餓感、心慌、乏力、出汗、手抖等癥狀,血糖監(jiān)測(cè)＜3.0mmol/L則定義為低血糖反應(yīng)。治療療程為12周。治療起始均化驗(yàn)血、尿常規(guī)、尿微量蛋白、血脂 、肝腎功能、HbA1c、FPG 、2hPG,心電圖等 。隨訪期間每2周隨訪一次,期間要求至少每周有1天測(cè)6個(gè)時(shí)點(diǎn)(空腹、三餐后、睡前及凌晨2時(shí))的血糖。血糖監(jiān)測(cè)采用葡萄糖氧化酶法,羅氏診斷血糖儀。HbA1c測(cè)定采用高效液相法,儀器型號(hào)為Bio-RAD D-10。

2 結(jié) 果

療程結(jié)束后35例患者無(wú)失訪情況。那格列奈聯(lián)合甘精胰島素組門診治療31例,住院治療4例,住院率低?；颊哐瞧骄O(jiān)測(cè)次數(shù)88.5次。那格列奈聯(lián)合甘精胰島素組中31例患者使用那格列奈片120mg,每日3次,4例180mg,每日 2次,平均胰島素使用劑量23.2U。治療前后肝、腎功能,血、尿常規(guī),心電圖等均無(wú)異常變化,血脂和尿微量蛋白有下降,但因同時(shí)有部分患者進(jìn)行調(diào)脂和降蛋白尿治療,故不作分析。未發(fā)現(xiàn)有胃腸道不適、頭痛、皮疹等其他不良反應(yīng)。那格列奈聯(lián)合甘精胰島素組的HbA1c等各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)經(jīng)12周治療均有明顯下降,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01),同時(shí)那格列奈聯(lián)合甘精胰島素組低血糖反應(yīng)發(fā)生率非常低。但治療3個(gè)月后的達(dá)標(biāo)率(HbA1c＜6.5%)不高。詳見(jiàn)表1。

表1 那格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療前后(±s)各項(xiàng)指標(biāo)比較

表1 那格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療前后(±s)各項(xiàng)指標(biāo)比較

與治療前比較**P＜0.01

時(shí) 間 FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)Hb A1c(%)達(dá)標(biāo)率(%)低血糖(n)BMI(kg/m2)治療前 12.8±2.4 16.2±4.2 9.1±0.5 0 0 24.7±2.9治療后 6.4±1.0**8.8±2.2**7.6±1.1**2.86 2 24.9±3.3

3 討 論

糖尿病在我國(guó)的患病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì),預(yù)計(jì)到2030年患者數(shù)量將達(dá)到8000萬(wàn),其中以2型糖尿病患者為主[3]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟明確指出血糖控制的目標(biāo)是HbA1c＜6.5%,但是目前我國(guó)糖尿病患者的達(dá)標(biāo)率不到26%[4]。2型糖尿病的兩個(gè)主要血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)—空腹血糖及餐后血糖,兩者對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)率是不同的,對(duì)于HbA1c小于7.3%的患者,餐后血糖占主導(dǎo)地位,而隨著糖尿病進(jìn)展,空腹血糖構(gòu)成的比重增加[5]。本研究入組的中年糖尿病患者HbA1c大于8.5%,這部分人群存在工作繁忙、生活方式不規(guī)律、不愿住院進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療等問(wèn)題,是防治糖尿病并發(fā)癥及相關(guān)心腦血管疾病的重點(diǎn)人群。

那格列奈屬苯丙氨酸衍生物,是目前唯一來(lái)源于氨基酸結(jié)構(gòu)的非磺脲類促胰島素分泌劑,起效迅速,作用短暫,可恢復(fù)接近正常人體狀態(tài)的早相胰島素分泌,可有效控制餐后血糖。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)了那格列奈與二甲雙胍、噻唑烷二酮類及中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合治療的療效及安全性,并具有調(diào)脂改善動(dòng)脈硬化等降糖外的益處,使其成為聯(lián)合降糖治療的重要選擇藥物之一[6]。與胰島細(xì)胞膜敏感鉀通道結(jié)合產(chǎn)生快閉快開(kāi)的特點(diǎn)及具有降糖作用的葡萄糖依賴性減少了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)胰島細(xì)胞的高選擇性避免了對(duì)心肌細(xì)胞缺血預(yù)適應(yīng)的不利影響,可使2型糖尿病患者在安全的前提下降糖達(dá)標(biāo)[7]。甘精胰島素是近期推出的人胰島素類似物,其作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)近24小時(shí)而沒(méi)有明顯的峰值[8]。當(dāng)兩者合用時(shí),甘精胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素,那格列奈控制進(jìn)餐后的血糖高峰,兩相配合相當(dāng)于簡(jiǎn)易的胰島素泵,模擬人體正常的胰島素分泌模式,藥理特點(diǎn)共同降低了低血糖風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病的治療目標(biāo)是在安全的前提下使血糖早日達(dá)標(biāo)并控制并發(fā)癥、并盡量避免低血糖。低血糖的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的不可逆性損害,使記憶力下降,加重癡呆,甚至可誘發(fā)心肌梗死等。作者在強(qiáng)化降糖時(shí)也需盡量避免低血糖特別是嚴(yán)重低血糖的發(fā)生,有利于患者的預(yù)后和服藥的依從性。

本研究結(jié)果也證實(shí)了那格列奈聯(lián)合甘精胰島素可以有效地降低血糖,且低血糖發(fā)生率較少。但經(jīng)過(guò)12周的治療,HbA1c明顯下降,但達(dá)標(biāo)率(HbA1c＜6.5%)仍然較低,血糖達(dá)標(biāo)的實(shí)際困難重重,需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。

[1] 楊文英.重視預(yù)防,規(guī)范管理-2007年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(2):121

[2] World Health Organization.Definition,Diagnosis and Classification of DiabetesMellitus and its Complications:Report of a WHO Consultation.Part1:Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Geneva,World Health Org,1999:1

[3] World Health Organization.Country and regional data.Availableat;http://www.who.int/diabetes/facta/world.figures/cn/

[4] 潘長(zhǎng)玉,田慧,劉國(guó)良,等.中國(guó)城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20(5):420

[5] LouisM,Helene L,Claude C.Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients:Variations with increasing levels of HbA1c.Diabetes Care,2003,26:881

[6] 陳家偉,傅祖植,劉昕.那格列奈(唐力)在降糖達(dá)標(biāo)中的地位—中國(guó)專家座談紀(jì)要2007.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2007,23(6):6b-2

[7] Kikichi M.Modulation of insulin secretion in non-insulin-dependent diabetes mellitusby two novel oral hypoglycaemic agents,NN623 and A4166.Diabet Med,1996,13:S151

[8] Yki-Jarvinen H,DresslerA,Ziemen M,HOE901/3002 Study Group:Less nocturnal hypoglycemia and better post-dinner glucose control with bedtime insulin glargine compare with bedtime NPH insulin during combination therapy in type 2 diabetes.Diabetes Care,2000,23:1130