鄭獻(xiàn)敏 梁建華 黃麗華
廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院(深圳 518133)
多器官功能不全綜合征(MODS)是指人體各器官功能正?;蛳鄬?duì)正常的情況下,由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷或急性藥物、毒物中毒等因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上器官功能同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭。在研究MODS的過(guò)程中,無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)都被普遍存在的凝血系統(tǒng)紊亂所困擾[1],微血管內(nèi)微血栓是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的重要特征之一。炎癥和凝血系統(tǒng)激活的交叉是彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)的標(biāo)志,亦可能是MODS的真正原因。筆者發(fā)現(xiàn)參麥注射液聯(lián)合復(fù)方丹參注射液能夠改善MODS患者的凝血纖溶功能,并通過(guò)改善MODS的綜合機(jī)理達(dá)到治療MODS的作用?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇2006年6月-2009年3月廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院急診和住院MODS患者60例,其中男性42,女性18例;年齡18~70歲;誘發(fā)原因?yàn)閯?chuàng)傷14例,肺部感染12例,腦血管意外10例,高血壓、冠心病等10例,慢性腎功能不全6例,消化道出血6例,肝硬化2例;2個(gè)器官衰竭24例,3個(gè)器官衰竭22例,4個(gè)器官衰竭8例,5個(gè)器官衰竭4例,6個(gè)以上器官衰竭2例。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇 MODS診斷采用美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì) (ACCP/SCCM)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。(1)肺衰竭:指在機(jī)械通氣的過(guò)程中PaO2/FiO2<200mmHg及胸部X片顯示雙肺浸潤(rùn)。(2)腎衰竭:指腎功能急劇減退,血清肌酐在數(shù)日內(nèi)從正常升高到177~265μmol/L以上或原有腎疾患者較入院時(shí)上升1倍。(3)肝功能衰竭:血清膽紅素大于34μmol/L伴隨血清轉(zhuǎn)氨酶增高1倍。(4)胃腸道衰竭:上消化道出血,24h內(nèi)需要輸血1000mL以上,內(nèi)鏡或手術(shù)證實(shí)有應(yīng)急性潰瘍。(5)凝血功能衰竭:血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物。(6)心血管衰竭:無(wú)心肌梗死而出現(xiàn)低血壓,心臟指數(shù)<1.5/(min·m2)。(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭:僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)或昏迷。(8)代謝改變?yōu)榈脱c、高血糖、代謝性酸中毒等。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者,發(fā)病24h內(nèi)死亡者,不能連續(xù)用藥5d者,既往對(duì)參麥注射液或丹參注射液有過(guò)敏者。
1.2 治療方法 兩組均予常規(guī)病因治療并予改善機(jī)體氧供需之間的平衡、抗感染、糾正電解質(zhì)平衡、重要臟器復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持等;治療組在此治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液(河北神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn))40mL加入5%葡萄糖注射液250mL及復(fù)方丹參注射液(廣東羅定制藥廠生產(chǎn))20mL加入5%葡萄糖注射液250mL靜滴,均每日1次,連續(xù)用藥5d。
1.3 觀察指標(biāo) 兩組于發(fā)病第1、3、5日清晨7:00,分別抽取空腹股靜脈血2mL,抗凝后以3000r/min離心10min分離血漿,裝于試管內(nèi),置-80℃冰箱冷藏,批量測(cè)定。應(yīng)用發(fā)色底物法測(cè)定抗凝血酶-Ⅲ (AT-Ⅲ)活性,采用ELISA法測(cè)定D-二聚體(DD)水平。凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)均用凝血酶比濁法測(cè)定。
2.1 兩組器官功能不全個(gè)數(shù)與死亡率比較 見(jiàn)表1。治療組30例,共死亡17例,死亡率為56.67%;對(duì)照組30例,共死亡22例,死亡率為73.33%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。表1結(jié)果表明,器官衰竭個(gè)數(shù)與死亡率呈正相關(guān)系,器官衰竭數(shù)目越多的患者,死亡率越高,4個(gè)器官以上衰竭的患者死亡率極高。
2.2 兩組用藥后AT-Ⅲ與DD變化比較 見(jiàn)表2。MODS患者治療前AT-Ⅲ活性均降低,其降低的原因是大量促凝物質(zhì)釋放引起凝血后AT-Ⅲ消耗過(guò)多所致。經(jīng)過(guò)治療后,兩組均數(shù)均恢復(fù)正常,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而DD治療第3、5日后治療組血含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 兩組治療后凝血指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表3。兩組用藥后凝血時(shí)間均有所恢復(fù),同期比較PT、TT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而APTT、Fbg差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。3討論
本研究顯示,MODS患者都存在不同程度的凝血功能異常,包括血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物,這些變化都是DIC早期征象,如何改善患者的凝血功能,是防止器官功能進(jìn)一步衰減的關(guān)鍵步驟。
表1 兩組器官功能不全個(gè)數(shù)與死亡率比較 (n)
表2 兩組用藥后 AT-Ⅲ與DD變化比較 ()
表2 兩組用藥后 AT-Ⅲ與DD變化比較 ()
與對(duì)照組同期比較,△P<0.05。下同
AT-Ⅲ(%) DD(g/L)組別 n觀察組對(duì)照組30 30治療前54.73±12.59 53.53±14.99治療第3日82.0±11.60 71.67±12.00治療第5日83.40±10.93 82.67±12.81治療前1.62±0.17 1.59±0.30治療第3日0.67±0.07△1.10±0.22治療第5日0.11±0.17△0.32±0.11
DD是纖維蛋白血凝塊發(fā)生崩解過(guò)程中釋放入血的一種蛋白,可反映纖維蛋白降解程度。在健康人和動(dòng)物體內(nèi)DD水平很低,通常測(cè)不到。DD是目前診斷DIC及Pre-DIC敏感、可靠的分子標(biāo)記物[2]。本研究表明,MODS患者血漿DD水平增高,與患者病情呈正相關(guān)系,提示繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)活化在MODS的病理生理中起重要作用。經(jīng)綜合治療病情好轉(zhuǎn)后顯著下降,表明機(jī)體發(fā)生MODS時(shí),毒素及炎性反應(yīng)介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,使其受到明顯損傷,促進(jìn)血液高凝狀態(tài)的形成,隨后可引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。
表3 兩組凝血指標(biāo)變化比較 ()
表3 兩組凝血指標(biāo)變化比較 ()
PT(s) APTT(s) TT(s) Fbg(g/L)組別 n觀察組對(duì)照組30 30治療前16.15±2.63 16.37±2.50治療第3日11.60±0.99 14.64±0.95治療第5日11.94±1.06 13.46±1.12治療前57.59±29.86 55.44±27.36治療第3日40.52±12.17△48.42±13.22治療第5日27.51±3.10△32.76±2.89治療前12.66±5.61 12.84±4.77治療第3日9.81±2.44 10.88±2.74治療第5日7.95±1.98 8.45±1.48治療前6.46±2.07 6.16±2.07治療第3日3.86±2.82△5.56±2.82治療第5日3.49±0.43△5.19±0.54
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,隨著全身性感染、感染性休克及MODS的發(fā)生,AT-Ⅲ水平逐漸降低,當(dāng)AT-Ⅲ水平低于正常值的60% ~70%時(shí),預(yù)示MODS及不良預(yù)后即將發(fā)生[3]。MODS患者AT-Ⅲ水平降低的原因是由于DIC前期,大量促凝物質(zhì)釋放引起凝血后AT-Ⅲ消耗過(guò)多所致。本觀察發(fā)現(xiàn),MODS發(fā)病初期AT-Ⅲ水平下降,尤其是重癥患者,經(jīng)治療后基本恢復(fù)正常,說(shuō)明患者體內(nèi)凝血功能受到影響,存在早期DIC,故AT-Ⅲ可作為MODS的早期標(biāo)志物,是反映預(yù)后的指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn),予AT-Ⅲ治療可改善內(nèi)毒素導(dǎo)致的DIC新生豬的預(yù)后[4]。
本病屬中醫(yī)學(xué)“厥證”、“脫證”、“中風(fēng)-中臟腑”范疇,中醫(yī)治療原則為回厥醒神、益氣回陽(yáng)固脫、醒腦開(kāi)竅。參麥注射液由人參、麥冬提取物組成,具有益氣養(yǎng)陰作用。藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)其可提高血氧分壓、血氧飽和度,降低血二氧化碳分壓,降低血黏度,降低紅細(xì)胞集聚指數(shù)。復(fù)方丹參注射液由丹參和降香組成,具有活血化瘀作用。曹氏等[6]觀察復(fù)方丹參注射液對(duì)2次打擊急性肺損傷 (ALI)時(shí)6-酮前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)及血栓素B2(TXB2)的影響,探討復(fù)方丹參注射液對(duì)ALI的保護(hù)作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜注LPS 4h循環(huán)中TXB2濃度顯著降低,而6-keto-PCF1α的水平則明顯升高;動(dòng)物肺PMN浸潤(rùn)減少,肺水腫減輕;提示復(fù)方丹參注射液可顯著降低ALI模型兔循環(huán)中TXB2的濃度,提高血清6-keto-PGF1α水平,改善動(dòng)物動(dòng)脈血氧分壓,減輕肺損傷,抗休克,改善循環(huán)及血液黏度。黃氏等[7]的研究表明,參麥注射液和復(fù)方丹參注射液聯(lián)用能改善休克早期患者的血液流變性,降低血液黏度,改善微循環(huán)。
本研究顯示,MODS患者存在不同程度的凝血、纖溶功能功能異常。參麥注射液和復(fù)方丹參注射液聯(lián)用可以在一定程度上改善MODS患者的凝血纖溶功能,改善臟器的功能衰竭狀態(tài),值得進(jìn)一步研究。
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