從血壓變異規(guī)律看高血壓病的中醫(yī)分型方法

吳 銳 趙鳳達(dá) 余淑嬌

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南昌 330006）

筆者近年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分別采用八綱分型法,并與目前常用兩種分型方法（上海標(biāo)準(zhǔn)及新藥標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行對(duì)比,尋找能較好反映高血壓病血壓變異規(guī)律的中醫(yī)分型方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）高血壓病入選標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年世界衛(wèi)生組織與國(guó)際高血壓病學(xué)會(huì)（WHO/ISH）制定的高血壓治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，3次非間日血壓均為收縮壓 (SBP）≥140mmHg或舒張壓 (DBP）≥90mmHg，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高血壓的患者。（2）中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例如有明顯相兼證或較難辨證入組者均除外。八綱標(biāo)準(zhǔn)：按照高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》(第6版）的八綱辨證標(biāo)準(zhǔn)，將病例分為陰虛型（耳鳴,心悸,腰酸膝軟,失眠多夢(mèng),五心煩熱,潮熱盜汗,兩顴潮紅,舌紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。具備上述癥狀4項(xiàng)以上）、陽(yáng)虛型（畏寒,喜熱飲,肢冷,倦怠,面色蒼白,小便清長(zhǎng),大便溏薄,腰酸膝冷,舌淡胖苔白,脈沉緩。具備上述癥狀4項(xiàng)以上）、陰盛型（面色蒼白,胸悶,納差,惡心,嘔吐痰涎,肢冷困重,小便清長(zhǎng),舌暗,苔白膩,脈滑或結(jié)。具備上述癥狀4項(xiàng)以上）、陽(yáng)亢型（頭痛,面紅,目赤,口苦,煩躁,便秘,尿赤,舌紅苔黃,脈弦。具備上述癥狀4項(xiàng)以上）、陰陽(yáng)兩虛型（同時(shí)具備陰虛及陽(yáng)虛型診斷者）共5組，同時(shí)具備陰虛、陽(yáng)亢診斷者入陰虛組；同時(shí)有陽(yáng)虛、陰盛診斷者入陽(yáng)虛組。新藥標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第1輯）[2]，分為肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛、痰濕壅盛型4組。上海標(biāo)準(zhǔn)：參照上海高血壓研究所分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為兩類(lèi)4型，即陰虛陽(yáng)亢（分陰虛偏重、陽(yáng)亢偏重）；陰陽(yáng)兩虛（分陰虛偏重、陽(yáng)虛偏重），共4組。

1.2 臨床資料 按序貫隨機(jī)原則，選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005－2008年符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的入選病例112例，年齡30～70歲，平均（53.5±11.04）歲；男性83例，女性29例。

1.3 方法 （1）入選病例由2名中醫(yī)師（其中1人為副主任醫(yī)師）進(jìn)行辨證分型分組，并記錄臨床資料。（2）入選病例在2周內(nèi)停用降壓藥。（3）無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用無(wú)錫天健公司的動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)儀，縛于受試者左上臂，24h血壓測(cè)試間隔時(shí)間為30min，24h有效測(cè)量次數(shù)≥設(shè)定次數(shù)的80%為符合自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM）標(biāo)準(zhǔn)，否則資料不計(jì)入統(tǒng)計(jì)分析。隨機(jī)提供的血壓分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算血壓日間、夜間平均收縮壓、舒張壓、標(biāo)準(zhǔn)差等。

1.4 觀察指標(biāo) (1）血壓變異：以24h所測(cè)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差(SD）作為長(zhǎng)時(shí)血壓變異性的指標(biāo),包括24h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSSD），24h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hDSD）。(2）血壓晝夜規(guī)律：以平均壓（MAP）夜間下降百分率作為其指標(biāo)，計(jì)算方法為（白晝平均值－夜間平均值）/白晝平均值×100%。(3）正常參考值：MAP夜間下降率≥10%。(4）血壓負(fù)荷值：24h監(jiān)測(cè)過(guò)程中SBP＞18.7kPa或DBP＜12kPa的次數(shù)百分率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用方差分析及!2檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)分型臨床診斷覆蓋率分析 見(jiàn)表1?？梢?jiàn)3種中醫(yī)分型方法以八綱標(biāo)準(zhǔn)診斷覆蓋率最大，新藥標(biāo)準(zhǔn)次之，上海標(biāo)準(zhǔn)最次。

表1 3種中醫(yī)分型方法覆蓋情況比較

2.2 不同中醫(yī)分型的血壓變異及晝夜節(jié)律的特點(diǎn)及比較 按八綱標(biāo)準(zhǔn)分組，各觀察指標(biāo)采用協(xié)方差分析，見(jiàn)表2。陽(yáng)盛型收縮壓變異性最顯著，收縮壓負(fù)荷值最高；陰虛型以舒張壓變異性最顯著，舒張壓負(fù)荷值最高，晝夜規(guī)律改變最明顯。按新藥標(biāo)準(zhǔn)分組，各觀察指標(biāo)采用協(xié)方差分析，見(jiàn)表3。肝火亢盛型收縮壓變異性最顯著，收縮壓負(fù)荷值最高；陰虛陽(yáng)亢型以舒張壓變異性最顯著，舒張壓負(fù)荷值最高，晝夜規(guī)律改變最明顯。按上海標(biāo)準(zhǔn)分型分組，各觀察指標(biāo)采用協(xié)方差分析，見(jiàn)表4。進(jìn)一步對(duì)陰虛陽(yáng)亢型及陰陽(yáng)兩虛型組內(nèi)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)除舒張壓負(fù)荷值外差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各分型標(biāo)準(zhǔn)的 P值比較見(jiàn)表5，八綱標(biāo)準(zhǔn)分型其血壓變異及晝夜變化規(guī)律在各型間的差異最為顯著（P值最?。?；新藥標(biāo)準(zhǔn)的血壓負(fù)荷值在各型間的差異最為顯著（P值最小）；上海標(biāo)準(zhǔn)分型方法的血壓變異、血壓負(fù)荷值在各型間有顯著差異，但與八綱標(biāo)準(zhǔn)及新藥標(biāo)準(zhǔn)比較，最次，且不能反映血壓晝夜規(guī)律特點(diǎn)。

表2 八綱標(biāo)準(zhǔn)分型分組各觀察指標(biāo)比較（）

表2 八綱標(biāo)準(zhǔn)分型分組各觀察指標(biāo)比較（）

血壓變異八綱分組 n 血壓負(fù)荷值(%）MAP夜間下降率＜10%n(%）陰虛陽(yáng)虛陰盛陽(yáng)盛陰陽(yáng)兩虛23 21 12 21 22 24hSSD 15.30±3.00 13.70±4.70 11.60±7.00 17.50±3.40 12.70±6.00 24hDSD 16.60±4.20 12.30±2.20 11.40±0.30 15.40±2.70 11.30±5.80 15（65.22）5（23.81）4（33.33）11（52.38）13（59.09）SPD 42.00±17.20 23.00±14.10 22.00±16.30 64.00±24.20 37.00±16.20 DPD 57.00±11.20 27.00±14.20 31.00±14.80 33.00±25.10 32.00±15.30

表3 新藥標(biāo)準(zhǔn)分組各觀察指標(biāo)比較（）

表3 新藥標(biāo)準(zhǔn)分組各觀察指標(biāo)比較（）

血壓負(fù)荷值(%）中醫(yī)分組 n 血壓變異 MAP夜間下降率＜10%n(%）肝火亢盛陰虛陽(yáng)亢陰陽(yáng)兩虛痰濕壅盛19 23 22 16 24hSSD 18.20±9.40 17.30±7.00 12.70±7.00 10.60±8.10 24hDSD 16.40±7.70 16.60±6.20 11.30±6.80 10.20±7.10 9（47.37）15（65.22）13（59.09）4（25.00）SPD 66.00±28.90 52.00±17.20 37.00±16.20 25.00±28.60 DPD 42.00±23.70 57.00±11.20 32.00±15.30 31.00±17.50

表4 上海標(biāo)準(zhǔn)分組各觀察指標(biāo)比較（）

表4 上海標(biāo)準(zhǔn)分組各觀察指標(biāo)比較（）

分 組 n 血壓負(fù)荷值(%）MAP夜間下降率血壓變異24hDSD 16.20±5.20 15.70±2.70 12.30±3.80 10.70±4.30陰虛陽(yáng)亢陰陽(yáng)兩虛陰虛偏重陽(yáng)亢偏重陰虛偏重陽(yáng)亢偏重＜10%n(%）14 9 17 5 24hSSD 15.30±3.50 16.40±4.60 12.60±4.20 11.30±5.10 9（64.29）6(66.67）11（64.71）2(40.00）SPD 49.00±7.20 53.00±6.10 38.00±5.20 36.00±2.20 DPD 58.00±5.60 51.00±3.60 33.00±3.30 29.00±4.20

表5 不同分型標(biāo)準(zhǔn)各觀察指標(biāo) P值比較

3 討論

血壓的自發(fā)性波動(dòng)被稱(chēng)為血壓變異性。高血壓病患者血壓水平升高，同時(shí)波動(dòng)性亦較正常人增大，這是高血壓的重要的臨床特性。人體血壓24h存在節(jié)律性變動(dòng)，這種波動(dòng)稱(chēng)為血壓晝夜規(guī)律，并認(rèn)為其為人體中眾多生物節(jié)律之一。ABPM技術(shù)的開(kāi)展和深入，使得降壓治療有了一個(gè)共識(shí)，即良好地控制血壓不僅應(yīng)該有效控制血壓水平，還應(yīng)調(diào)節(jié)血壓變異性及晝夜節(jié)律。高血壓的治療不但應(yīng)該確切降壓，而且應(yīng)穩(wěn)定血壓。血壓變異性的改變即使血壓平均水平不增高也將引起器官損傷，故而衡量降壓藥物的效果除了考慮降低血壓外，還應(yīng)降低血壓變異，調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，從而減輕對(duì)靶器官的損害[4～7]。

本研究目的在于尋找能較好反映高血壓病血壓變異及晝夜規(guī)律特點(diǎn)的分型方法。高血壓分型方法眾多，主要分為以八綱辨證分型和以臟腑虛實(shí)等復(fù)合辨證分型方法兩大類(lèi)。本文根據(jù)八綱辨證擬定分型標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)選用了兩種目前引用較多的兩類(lèi)分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)3種分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，自擬的八綱標(biāo)準(zhǔn)分型其臨床證型診斷覆蓋率最高，且血壓變異及晝夜變化規(guī)律在各型間的差異最為顯著，故研究調(diào)整高血壓病血壓節(jié)律的機(jī)理及藥物作用時(shí)采用八綱標(biāo)準(zhǔn)最佳。

我們認(rèn)為，新藥標(biāo)準(zhǔn)分型方法可較好反映血壓負(fù)荷值變化，故而研究藥物降壓作用時(shí)可考慮采用新藥標(biāo)準(zhǔn)分型。而據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，上海標(biāo)準(zhǔn)分型方法，具有證型不全面，覆蓋率低，分型太細(xì)反致各指標(biāo)變化規(guī)律不明顯等缺點(diǎn)。同時(shí)還應(yīng)看到，各分型標(biāo)準(zhǔn)均有不能診斷的病例，故尋找最佳的高血壓病分型標(biāo)準(zhǔn)還任重道遠(yuǎn)。

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