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    慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期實證證型與客觀指標的相關性探討

    2010-12-03 08:53:26彭文波李淑芳熊旭東
    中國中醫(yī)急癥 2010年3期
    關鍵詞:證型血氣阻塞性

    彭文波 李淑芳 熊旭東 王 倩

    上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海 200021)

    慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是臨床常見病、多發(fā)病。COPD急性發(fā)作是導致肺功能進一步惡化的重要原因。因此,阻斷COPD進展,控制COPD急性發(fā)作具有積極意義。中醫(yī)藥在防治COPD急性發(fā)作方面有較好療效,但中醫(yī)辨證分型的復雜性阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展,因此開展中醫(yī)證型研究具有重要意義。筆者從炎癥、血氣分析、血液流變學角度探討COPD急性發(fā)作期實證證型與客觀指標之間的相關性,為中醫(yī)藥治療COPD急性發(fā)作提供理論基礎。現報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 觀察189例COPD急性發(fā)作期患者,主要來自2006年10月-2008年12月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院急診科、ICU及呼吸科等科室。中醫(yī)分型情況:痰熱壅肺證64例,男性40例,女性24例;年齡(75.27±10.27)歲;痰濁蘊肺證62例,男性46例,女性16例;年齡(75.56±9.59)歲;痰瘀阻肺證63例,男性43例,女性20例;年齡(74.84±9.87)歲。各證型患者吸煙史、年齡、性別、合并癥等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷按照《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(COLD)[1]執(zhí)行。中醫(yī)辨證分型按照《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[2]執(zhí)行,分為痰熱壅肺證、痰濁蘊肺證、痰瘀阻肺證。排除具有嚴重的原發(fā)性心血管病變如心絞痛、心肌梗死、風心病、心肌病等,嚴重的肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病,合并組織創(chuàng)傷、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和非肺部感染者,精神病患者,接受其他有關治療,可能影響觀察指標的患者。

    1.3 檢測指標 檢測各證型患者血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血氣分析、血液流變性。血氣分析由瑞士AVL醫(yī)療儀器公司生產的AVLOMNI血氣分析儀檢測。血液流變學指標由北京普利生儀器有限公司生產的LBY-NBA型自清洗旋轉式黏度計檢測。

    1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以()表示,采用方差分析及Ridit檢驗。

    2 結果

    2.1 各證型痰培養(yǎng)情況 見表1。COPD急性發(fā)作致病菌感染主要以革蘭陰性菌為主(構成比為58.18%),其次為真菌。各證型組痰培養(yǎng)致病菌陽性率按痰濁蘊肺證、痰瘀阻肺證、痰熱壅肺證而逐漸升高(分別為25.53%、40.00%、47.92%),但Ridit檢驗示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    表1 各證型痰培養(yǎng)情況(n)

    2.2 各證型外周血炎癥細胞變化 見表2。COPD急性發(fā)作期痰熱壅肺證白細胞(WBC)計數及中性粒細胞(NE)明顯高于其他證型(P<0.05);痰熱壅肺證淋巴細胞(LY)明顯低于痰濁蘊肺證(P<0.05)。

    表2 各證型炎癥細胞及淋巴細胞變化情況比較()

    表2 各證型炎癥細胞及淋巴細胞變化情況比較()

    與痰熱壅肺證比較,*P<0.05。下同

    證型痰熱壅肺證痰濁蘊肺證痰瘀阻肺證n 58 62 60 WBC(×109/L)10.99±3.83 7.60±2.91*8.58±3.34*NE(%)77.10±12.78 70.17±11.99*72.20±12.75*LY(%)16.40±11.21 20.36±10.46*19.39±10.59

    2.3 各證型血氣分析變化情況比較 見表3。痰熱壅肺證PaCO2值明顯高于其他證型(P<0.05);pH、PaO2值、SaO2值在3種證型之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    表3 各證型血氣分析結果比較(kPa,)

    表3 各證型血氣分析結果比較(kPa,)

    證型痰熱壅肺證痰濁蘊肺證痰瘀阻肺證n 31 29 27 pH 7.37±0.07 7.41±0.06 7.41±0.05 PaO2 72.45±15.42 82.17±20.79 70.03±23.23 PaCO2 60.19±14.11 51.32±14.26*53.82±11.14*SaO2 92.82±7.90 94.05±7.36 93.48±6.40

    2.4 各證型血液流變學指標比較 見表4。纖維蛋白原以痰熱壅肺證偏高,與痰濁蘊肺及痰瘀阻肺組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);痰濁蘊肺證、痰瘀阻肺證之間相近(P>0.05)。全血黏度高切及低切、血漿黏度及血小板在各證型之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    表4 各證型血液流變學指標比較()

    表4 各證型血液流變學指標比較()

    項 目全血黏度高切(mPa·s)全血黏度低切(mPa·s)血漿黏度(mPa·s)纖維蛋白原(g/L)血小板(×109/L)痰熱壅肺(n=21)5.40±0.89 11.29±5.13 1.58±0.17 4.24±0.77 246.98±113.81痰濁蘊肺(n=17)4.18±0.78 12.32±5.40 1.47±0.12 3.60±0.76*221.95±86.75痰瘀阻肺(n=22)5.35±4.27 13.33±6.03 1.55±0.23 3.57±0.68*234.05±106.90

    3 討論

    COPD屬于中醫(yī)學“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等范疇。一般認為痰瘀是本病的重要病理因素。近年來,隨著COPD中醫(yī)研究的深入,許多學者對其病因病機的認識漸趨一致,即本虛標實,急性發(fā)作期以標實為主,痰、瘀互結;緩解期以本虛為主,肺脾腎虛。但目前對其證候判定缺乏統(tǒng)一認識,辨證分型尚未統(tǒng)一。中醫(yī)證候反映了疾病的病因、病機和病勢,是辨證論治的核心。因此,我們有必要運用現代科學技術揭示其實質,從而確立中醫(yī)辨證客觀化依據,進一步深化中醫(yī)對COPD急性發(fā)作的理論認識,引導方藥選擇,闡明作用機制,從而提高臨床療效。

    上呼吸道感染和肺部感染是COPD急性發(fā)作急性加重的重要誘因,可加重患者肺損傷及臨床癥狀,使COPD急性發(fā)作期病死率增加。細菌感染導致COPD病情加重的原因包括:(1)加重氣道炎癥反應。一方面通過刺激氣道上皮細胞產生腫瘤壞死因子α、白介素(IL)-1β,進一步破壞上皮細胞的緊密連接,導致氣道上皮損傷,削弱氣道黏膜纖毛清除能力,利于氣道炎癥的形成[3];另一方面作用于中性粒細胞等炎癥細胞,使之趨化、聚集、活化,釋放IL-8、白三烯B4等炎癥介質,直接導致氣道炎癥。(2)細菌毒素和類毒素可刺激迷走神經的M受體及交感神經的α受體,誘發(fā)血管平滑肌痙攣,微循環(huán)障礙,組織臟器缺血、缺氧而加重臟器損傷[4]。

    本研究發(fā)現,COPD急性發(fā)作細菌感染以革蘭陰性菌為主(占檢出菌的58.18%),主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯肺炎亞種。在中醫(yī)證型與痰培養(yǎng)關系研究中發(fā)現:痰熱壅肺證型和痰瘀阻肺證型致病菌檢出率高,分別為40.00%、47.92%,但3組中醫(yī)證型之間差異不顯著。痰熱壅肺外周血WBC和NE均值高于正常且明顯高于其他中醫(yī)證型,表明COPD急性發(fā)作各證型均不同程度存在細菌感染,細菌感染啟動了疾病發(fā)展過程,但由于多種因素的存在,而表現出不同的中醫(yī)證候。痰培養(yǎng)中細菌的檢出不能作為中醫(yī)辨證分型的依據,但痰培養(yǎng)細菌檢出結合外周血WBC和NE升高對痰熱壅肺證的判定具有一定的參考價值。

    COPD患者由于長期慢性缺氧,使紅細胞變形能力降低,硬度增加,致全血高切變黏度升高。急性加重期,因感染、缺氧及酸中毒等因素影響,使紅細胞表面負電荷減少,致紅細胞聚集性增加,感染又使血管壁內皮細胞損害、變性,影響血管壁表面光滑度并使負電性減低,與紅細胞相互排斥降低,致使紅細胞易于聚集,使全血低切變黏度增加更為顯著[5]。而且全血低切黏度與高切黏度的增加與PaO2、SaO2明顯呈負相關,與PaCO2明顯呈正相關[6]。本研究顯示,各證型均存在不同程度的二氧化碳潴留,以痰熱壅肺證為著;各證型的氧分壓均不低,考慮可能與吸氧狀態(tài)下采集血標本有關。各證型在高切黏度、低切黏度、纖維蛋白原方面均增高,全血黏度高切、低切結果相近;纖維蛋白原以痰熱壅肺證偏高。此結果表明,COPD急性發(fā)作期各證型均存在不同程度的血流變異常,而急性期二氧化碳潴留是血液黏度增高的重要因素。痰熱壅肺證和痰瘀阻肺證患者血黏度的明顯增高、血液流動性降低,與中醫(yī)學“因痰致瘀”的認識相符,提示臨床中在化痰的基礎上及早應用活血化瘀,改善血液黏度,防止病情進展。

    [1]中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 [J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453~460.

    [2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術語證候部分·肺系證類[S].1997:20~22.

    [3]Wilson R,Dowling RB,Jackson AD.The effects of bacterial products on airway cells and their function[J].Am J Respir Crit Care Med.1996,154(2):197 ~ 201.

    [4]劉慕沙,單沙林,李宗浩.慢性肺原性心臟病與多器官衰竭[J].中國危重病急救醫(yī)學,1996,8(12):753.

    [5]陳宇潔,江帆,楊麗,等.慢性阻塞性肺疾病血液流變學觀察[J]. 四川醫(yī)學,2001,22(5):436.

    [6]王燕,陳光瑾,徐大文,等.老年COPD血液流變學變化特點及其相關因素分析 [J].天津醫(yī)科大學學報,1998,11(4):340 ~ 343.

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