甘遂餅敷臍聯(lián)合獨(dú)參湯內(nèi)服治療肝硬化大量腹水臨床觀察

趙正孝 蔡光先 謝 勝 周曉玲 胡雄麗

1 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院(柳州 545001）

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長沙 410007）

腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。大量腹水可導(dǎo)致呼吸困難等壓迫癥狀，并引起腹腔感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥，預(yù)后極差。筆者采用甘遂餅外敷聯(lián)合獨(dú)參湯內(nèi)服治療肝硬化大量腹水患者，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選病例均符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(共識意見）》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹水程度分級按《肝臟病學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。排除癌性、結(jié)核性、心源性、腎源性、血管性等其他性質(zhì)腹水。

1.2 臨床資料 選取自2006年7月－2008年6月柳州市中醫(yī)院消化科住院肝硬化患者74例，按隨機(jī)原則分為兩組。治療組38例，男性30例，女性8例；年齡35～68歲，平均47.2歲；病程最短5年，最長23年；乙肝肝硬化患者31例，酒精性肝硬化患者7例；入院時血清白蛋白 ＜20g/L者8例，血清白蛋白20～30g/L者20例。對照組36例，男性29例，女性7例；年齡37～66歲，平均47.7歲；病程最短6年，最長22年；乙肝肝硬化患者30例，酒精性肝硬化患者6例；入院時血清白蛋白 ＜20g/L者7例，血清白蛋白20～30g/L者20例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括護(hù)肝、利尿、糾正電解質(zhì)失衡、抗感染和抗病毒、降血氨，白蛋白 ＜20g/L者輸白蛋白或血漿等對癥支持治療。利尿劑予螺內(nèi)酯200～300mg分次口服，速尿80～120mg口服，根據(jù)初始治療時血鉀情況調(diào)整二者比例。治療組除不用利尿劑外，其余措施同上。同時以中藥甘遂餅(甘遂10g，芫花10g，大戟10g，研細(xì)末，鮮蔥白20g搗碎，白醋適量調(diào)勻?yàn)轱灒┓笥谀毑浚詿o菌紗布覆蓋包扎，藥餅干后可適當(dāng)以加少許白醋潤濕。另予獨(dú)參湯(西洋參30g），每日1劑，濃煎備用，分2～4次口服。兩組療程均為1周，觀察期間不予抽取腹水。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者用藥治療期間每日24h尿量；檢測治療前后肝功能的變化；觀察治療前后電解質(zhì)紊亂和腎功能損害的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療1周內(nèi)每日24h尿量比較 見表1。治療組從治療第1日至第7日，每日尿量均明顯高于對照組（P＜0.01），提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用甘遂餅敷臍聯(lián)合獨(dú)參湯內(nèi)服治療肝硬化大量腹水的效果明顯優(yōu)于使用利尿劑者。

表1 兩組治療1周內(nèi)每日24h尿量比較 (mL,）

表1 兩組治療1周內(nèi)每日24h尿量比較 (mL,）

與對照組比較，△P＜0.01

組別治療組對照組n 第1日 第4日 第7日38 36 1554±205△932±155第2日1646±185△1181±148第3日1560±176△1250±187 1893±230△1024±225第5日1786±225△1282±172第6日1950±235△1143±196 2232±165△1375±214

2.2 兩組治療前后肝功能比較 見表2。治療組與對照組在治療1周后，總膽紅素 (TBIL）、直接膽紅素(DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT）水平均有下降（P＜0.05），但兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）均下降（P＜0.05），而治療組更為明顯（P＜0.05）；治療組血清白蛋白(ALB）升高，而對照組ALB降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

表2 兩組治療前后肝功能比較 (）

表2 兩組治療前后肝功能比較 (）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P ＜0.01。下同

組別TBIL(mmol/L）DBIL(mmol/L）ALT(U/L）AST(U/L）ALB(g/L）56.8±16.2 42.4±13.7*60.5±19.3 51.5±17.4*86.6±15.2 59.9±14.3*89.7±22.4 67.8±21.6*治療前治療后治療前治療后治療組（n=38）對照組（n=36）69.6±21.2 60.5±15.3*68.5±18.4 63.1±16.2*98.6±21.2 68.4±17.3*△104.5±19.9 85.2±18.6*25.6±4.2 28.8±5.4*△△25.3±4.5 23.2±4.1*

2.3 兩組治療前后腎功能損害及電解質(zhì)紊亂情況比較 見表3。治療組與對照組在治療1周后，低鉀血癥、低鈉血癥、肌酐增高、尿素氮增高的人數(shù)均有減少，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在減少低鈉血癥發(fā)生方面，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腎功能損害及電解質(zhì)紊亂情況比較 n(%）

3 討論

肝硬化大量腹水嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后。目前對于肝硬化大量腹水，多強(qiáng)調(diào)綜合治療的作用，利尿是重要的治療方法之一，并常需配合抽取腹水以緩解患者的痛苦。但是，由于大量腹水患者常同時伴有低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和腎功能受損，單純抽取腹水會增加蛋白的丟失，可能促使腹水的形成加快，因此需同時補(bǔ)充大量白蛋白。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，放1000mL腹水需補(bǔ)5g白蛋白。由于白蛋白價格昂貴，基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以大量應(yīng)用，而且近年來白蛋白供應(yīng)緊張，使肝硬化腹水的治療變得非常困難。

甘遂餅由《傷寒論》攻逐水飲之名方“十棗湯”化裁而來，原方以甘遂、大戟、芫花等分為末，以棗湯調(diào)服少許。因原方藥力迅猛，內(nèi)服時可出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉等反應(yīng)，可能誘發(fā)消化道出血和加重電解質(zhì)紊亂，臨床應(yīng)用十分謹(jǐn)慎，使這一治療“臌脹”的良方束之高閣。為防范上述風(fēng)險，我們將該方改為外用方使用，并配合大劑量西洋參煎液口服益氣生津，意在使水邪去而津不傷。

在本研究中我們觀察到，用甘遂餅外敷臍部，患者一般在3～5h內(nèi)出現(xiàn)明顯的利尿效應(yīng)，除個別患者出現(xiàn)敷藥局部輕微的瘙癢外，沒有明顯的腹痛、腹瀉等不適，其利尿作用明顯強(qiáng)于中、高劑量的速尿和螺內(nèi)酯，應(yīng)用1周左右可使多數(shù)患者大部分的腹水排出，對于部分有肝腎綜合征的患者也有明顯效果。通過檢測治療1周前后患者的肝功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，甘遂餅不但沒有明顯的肝毒性，相反治療組的AST下降水平明顯高于對照組，而血清白蛋白含量也明顯高于對照組。其機(jī)理尚不明確，可能與腹水消除后肝臟循環(huán)改善、腹水中蛋白的重新吸收回血液有關(guān)。通過監(jiān)測兩組患者治療前后腎功能損害和電解質(zhì)紊亂的情況發(fā)現(xiàn)，甘遂餅敷臍聯(lián)合獨(dú)參湯內(nèi)服治療肝硬化大量腹水不會產(chǎn)生腎功能的損傷，亦不會加重電解質(zhì)紊亂，因而臨床證實(shí)該方法治療肝硬化大量腹水是安全有效的。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(共識意見）[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2006，10(2）：119.

[2]梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：868.

[3]趙金滿.肝硬化難治性腹水的治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2002,22(11）：651.