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    天津地區(qū)兒童甲型H1N1流感病例回顧性分析

    2010-11-28 01:53:46梅早仙杜鐘珍劉國威
    天津醫(yī)藥 2010年2期
    關(guān)鍵詞:奧司流感病毒流感

    梅早仙 吳 琦 杜鐘珍 劉國威 葉 靜

    近幾年呼吸道烈性傳染病,如嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)及高致病性禽流感(人禽流感A/H5N1病毒感染)先后來襲,人類對以上2種疾病的傳染源、發(fā)病特點(diǎn)及防治措施和預(yù)后有了初步的認(rèn)識。自2009年4月第1例甲型H1N1流感病例確診以來,在短短的幾個(gè)月內(nèi),甲型H1N1流感在全世界已經(jīng)蔓延到數(shù)十個(gè)國家和地區(qū),嚴(yán)重地威脅著人類的健康。鑒于目前全球可能出現(xiàn)流感大流行的嚴(yán)重趨勢[1],兒童作為弱勢群體,是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群之一[2],加強(qiáng)對兒童流感的研究迫在眉睫。筆者將天津市海河醫(yī)院現(xiàn)有兒童甲型H1N1流感病例的臨床資料總結(jié)如下,以期提高醫(yī)務(wù)工作者對該病的認(rèn)識及預(yù)防、診治水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 7例患兒均為2009年6月9日—2009年9月21日天津市海河醫(yī)院收治的兒童甲型H1N1流感確診病例,其中男4例,女3例,年齡1.5~13歲,中位年齡6歲。6例為輸入性病例,均為華人,由疫區(qū)乘飛機(jī)回國,其中1例患兒有接觸史,其姐姐在其發(fā)病前1 d被確診為甲型H1N1流感;5例在發(fā)病數(shù)天前有“感冒”癥狀接觸史,但無明確甲型H1N1流感接觸史,其中1例有哮喘病史。另1例為二代病例,為韓國籍定居天津的患兒,無明確甲型H1N1流感接觸史。所有患兒的咽拭子標(biāo)本進(jìn)行實(shí)時(shí)PCR(RT-PCR)檢測,結(jié)果顯示甲型H1N1流感病毒核酸陽性,季節(jié)性流感病毒及特異性H5N1禽流感病毒核酸檢測陰性,根據(jù)甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)天津市海河醫(yī)院和天津市疾病控制中心專家共同討論后定為確診病例。

    1.2 方法

    1.2.1 預(yù)防 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)指南[4],對7例患兒采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施,在負(fù)壓病房隔離診治,病區(qū)嚴(yán)格分區(qū),醫(yī)護(hù)人員采用二級防護(hù),采取適宜的消毒隔離措施。但在知情同意的情況下,7例患兒均有一位家屬陪伴,家屬戴N95口罩隔離。

    1.2.2 治療 7例患兒均住院治療,6例給予奧司他韋(45~60 mg,2次/d)抗病毒治療5 d或聯(lián)合病毒合劑(天津市兒童醫(yī)院生產(chǎn),具體成分:金銀花、連翹、白茅根、水牛角粉、石膏等)或雙黃連口服液治療,1例僅給予病毒合劑治療,5例高熱患兒給予激素(甲基潑尼松龍20 mg)治療1次后未再出現(xiàn)高熱,2例合并感染患兒分別給予頭孢曲松鈉抗感染治療3 d、5 d。

    1.2.3 觀察指標(biāo) 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的表格,收集臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查(咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心肌酶)、X線胸片(必要時(shí)胸部CT)、治療和預(yù)后等資料。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采取均數(shù)或中位數(shù)描述。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱7例,<38.5℃2例,≥39℃5例,最高40℃;咳嗽7例,咳痰3例;流涕、噴嚏各1例;咽痛咽癢2例,咽部充血1例,未見扁桃體腫大者;1例頭暈頭痛,1例乏力,2例病程中間出現(xiàn)嘔吐1次,且均給予奧司他韋治療。未見胸痛、胸悶、呼吸困難、畏寒、寒顫。首發(fā)癥狀分別為:發(fā)熱和咳嗽2例,單純發(fā)熱2例,發(fā)熱和咽痛1例,單純咳嗽1例,咳嗽并噴嚏1例。

    2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查特點(diǎn) 2例出現(xiàn)白細(xì)胞降低,其中1例1.5歲患兒表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞缺乏,其血常規(guī)隨病程變化情況,見表1;2例合并感染白細(xì)胞升高,達(dá)11.47×109/L;3例白細(xì)胞總數(shù)正常。5例患兒于病程第4~5天淋巴細(xì)胞比例明顯增高于正常,達(dá)0.51~0.70,其余2例未復(fù)查血常規(guī)。5例胸片正常,1例既往有哮喘病史患兒肺紋理紊亂,1例雙肺呈滲出性片狀影,在治療第5天肺內(nèi)陰影消散。所有患兒于病程第1~3天咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性,治療后第5~7天、病程第5~9天(平均病程第7.4天)陰轉(zhuǎn)。尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白正常。

    表1 1.5歲患兒病程中血常規(guī)變化

    2.3 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 7例患兒均治愈,預(yù)后良好。住院時(shí)間 6~9 d(平均 7.9 d),病程 7~11 d(平均 9.1 d)。所有癥狀在病程第3~11天(平均于病程第8.6天)消失;發(fā)熱癥狀在治療第1~3天,病程第2~5天(平均第4天)消失,為最快消失癥狀。咳嗽持續(xù)4~11 d,平均8.1 d。在非直接暴露情況下,患兒家屬及醫(yī)護(hù)人員無接觸感染。

    3 討論

    甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒血清型的一個(gè)新毒株引起的急性呼吸道傳染病,通過飛沫、氣溶膠、直接或間接接觸傳播,臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀。其傳染源主要是感染該病毒的患者,由于兒童完全沒有交叉保護(hù)抗體[5],故較成人更容易感染。5歲以下兒童已被列入甲型H1N1流感重癥合并癥的高危人群之一[6]。本組6例輸入性病例均從疫區(qū)入境,但僅1例有與確診病例密切接觸史,病毒的真正來源未知。住院期間7例患兒的陪伴家屬及醫(yī)護(hù)人員在非直接暴露情況下均未被感染,由此看來,該病是可防可控的。專家認(rèn)為,兒童患季節(jié)性甲型流感后,病毒在呼吸道上皮細(xì)胞中可持續(xù)存活3周,因此需適當(dāng)延長兒童的隔離時(shí)間[7]。但筆者發(fā)現(xiàn)此7例患兒出院后與家屬并未隔離,在完全暴露情況下,家屬無一例感染,甲型H1N1流感患兒是否有必要隔離3周以上尚有待于進(jìn)一步研究。

    甲型H1N1流感在臨床上可分為上呼吸道感染型、下呼吸道感染型和胃腸道感染型。其一般臨床癥狀與季節(jié)性流感相似,早期癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、咽痛及流涕等,有的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。但其病情可迅速進(jìn)展,并發(fā)重癥肺炎,甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭及多器官功能損傷,導(dǎo)致死亡[2]。本組甲型H1N1流感患兒6例為上呼吸道感染型,1例為下呼吸道感染型,雖然有2例于治療后出現(xiàn)嘔吐,但均較輕微且快速緩解,故不排除奧司他韋的胃腸道不良反應(yīng),診為胃腸道感染型缺少依據(jù)。7例患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽,卡他癥狀并非主要癥狀,這與普通流感不同;其他如頭痛、咽痛和肌肉疼痛等癥狀為非主要表現(xiàn),不能排除患兒不能表述所致。

    6例上呼吸道感染型中5例在發(fā)病3 d內(nèi)確診接受奧司他韋治療。既往有支氣管哮喘病史患兒咳嗽9d伴黃痰,血白細(xì)胞升高,抗病毒同時(shí)抗感染3d,后臨床治愈。本組1.5歲合并肺炎患兒在起病3 d后咳嗽明顯加重,胸片示雙肺浸潤影,病程第5天正式接受奧司他韋治療同時(shí)給予頭孢曲松鈉抗感染5 d后肺內(nèi)病變完全吸收。此2例患兒病程11 d,其他5例患兒病程7~9 d??梢?,基礎(chǔ)疾病和奧司他韋治療不及時(shí)可能會(huì)延長病程。此7例患兒平均病程與普通流感基本一致。給予及時(shí)治療后患兒體溫均于1~2 d內(nèi)開始下降,治療后1~3 d體溫恢復(fù)正常,體溫的下降可作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。在甲型H1N1流感流行早期,墨西哥曾報(bào)道1例兒童死亡[8]。本組患兒未出現(xiàn)重癥及死亡病例,可能與治療及時(shí)有關(guān),亦不排除甲型H1N1流感病毒毒力降低。因此,早期診斷及時(shí)治療是治愈的關(guān)鍵。在合并細(xì)菌感染時(shí)及時(shí)合理使用抗生素是必要的,對于激素筆者建議在無重癥或重癥傾向時(shí)可不用。1例輕癥患兒僅予中藥病毒合劑治療轉(zhuǎn)歸仍良好,由此看來中醫(yī)中藥也可作為治療的選擇。

    本組患兒中2例出現(xiàn)白細(xì)胞降低,結(jié)果還顯示7例患兒中5例在病程早期或在中期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例升高,符合病毒感染特征,痊愈后白細(xì)胞分類均可恢復(fù)。對于出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏患兒應(yīng)給予及時(shí)處理預(yù)防重癥感染發(fā)生。2例白細(xì)胞升高考慮合并細(xì)菌感染,經(jīng)抗感染治療后降至正常。所有患兒無血紅蛋白及血小板下降,這與SARS和禽流感在白細(xì)胞降低的同時(shí)伴有血小板降低不同[9]。表1顯示患兒單核細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞在病程中有不同程度升高,是否為兒童甲型H1N1流感的特性,有待于大樣本的觀察研究。所有患兒于起病2 d內(nèi)經(jīng)口咽拭子RT-PCR甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性,均在病程第6~9天陰轉(zhuǎn),陰轉(zhuǎn)后還具備傳染性的可能較小。

    本組患兒經(jīng)積極治療后無重癥死亡病例且均轉(zhuǎn)歸良好,也未導(dǎo)致暴發(fā)流行,故應(yīng)消除對本病的盲目恐慌。諸多專家認(rèn)為甲型H1N1流感臨床表現(xiàn)較為“溫和”,但是由于人類將面臨流感大流行的危險(xiǎn),且流感病毒變異快,廣大醫(yī)務(wù)工作者仍不能掉以輕心。

    [1]Belshe RB.The origins of pandemic influenza-lessons from the 1918 virus[J].N Engl J Med,2005,353(21):2209-2211.

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    [3]中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感流感診療方案(2009年試行版第一版)[EB/OL].[2009-05-09].http://www.gov.cn/gzdt/2009-05/09/content_1309446.htm.

    [4]中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南 (試 行)[EB/OL].[2009-05-13].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/200905/40561.htm.

    [5]王艷,王丹丹,孫鐵英.新型甲型HlNl流感研討會(huì)紀(jì)要[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(9):644-645.

    [6]中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)[EB/OL].[2009-10-13].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200910/43129.htm.

    [7]高占成.甲型H1N1流感的預(yù)防和治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(增刊 1):7-9.

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    [9]楊子峰.甲型H1N1流感與嚴(yán)重急性呼吸綜合征和人禽流感的異同[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(增刊 1):10-13.

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