腹水膏肝臍外敷治療肝硬化難治性腹水36例

曾慶利，鄭明鑒 (長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

腹水膏肝臍外敷治療肝硬化難治性腹水36例

曾慶利，鄭明鑒
(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

目的：觀察腹水膏治療肝硬化難治性腹水的療效。方法：選擇肝硬化難治性腹水住院患者，治療組(36例)采用基礎(chǔ)治療+腹水膏肝臍外敷，對照組(28例)采用基礎(chǔ)治療(包括采用保肝藥物、利尿劑、白蛋白、抗生素等)。觀察治療前后患者體質(zhì)量、24h尿量和尿電解質(zhì)、肝功能以及血清一氧化氮(NO)含量。彩色多普勒測量門脈血流量。結(jié)果：治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為50.0%。治療組治療后患者體質(zhì)量、腹圍明顯下降、肝功能明顯改善，24h的尿量增多。治療組NO含量、門脈血流量明顯下降(P<0.05)，而對照組無明顯改善(P>0.05)。結(jié)論：腹水膏肝臍敷對肝硬化難治性腹水有明顯的治療作用，比單純基礎(chǔ)治療療效高。

肝硬化；難治性腹水； 腹水膏； 一氧化氮； 血流動(dòng)力學(xué)

肝硬化腹水是門脈高壓三聯(lián)征之一，是肝硬化晚期表現(xiàn)，屬中醫(yī)臌脹重癥。臨床早期治療并不棘手，但有15% ～10%患者會(huì)發(fā)展成“難治性腹水”[1]。筆者采用中藥肝臍外敷治療難治性腹水?36例取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象2008年11月至2010年3月確診為肝硬化腹水的住院患者64例，隨機(jī)分為兩組。治療組36例，男28例，女8例；平均年齡(43±10)歲，平均病程(6.1±3.0)月；其中乙肝肝硬化31例，酒精性肝硬化3例，血吸蟲肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例。對照組28例，男20例，女7例；平均年齡(45±12)歲，平均病程(6.7±3.2)月；乙肝肝硬化25例，酒精性肝硬化2例，血吸蟲肝硬化1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：①確診為肝硬化腹水患者；②藥物治療后腹水消退不滿意或治療性排放腹水后，藥物不能防止腹水的早期復(fù)發(fā)，腹水持續(xù)3個(gè)月以上；③血鈉<130mmol/L，尿鈉<10mmol/24h，尿鈉/尿鉀<1，腎小球?yàn)V過率(GRE)低于正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列之一者，不作選擇：①肝硬化合并有惡性腫瘤引起的腹水；②合并有急性消化道出血、肝性腦病并發(fā)癥者；③合并有心血管、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2方法

1.2.1 治療方法 腹水膏由蟾酥10g，人工牛黃1g，蔥白2根，甘遂20g組成；制劑：蔥白榨汁；甘遂加水煎煮2次，每次2h，合并，與蔥白汁混合過濾，濃縮成稠膏，放冷，備用；人工牛黃用95%乙醇回流提取3次，回收乙醇至適量；蟾酥粉碎，將牛黃提液和蟾酥粉加入稠膏混勻，密封，制成3cm×3cm巴布帖(由荊州春草堂中醫(yī)門診部制劑室制作)，置入密封袋，4℃冰箱保存。將腹水膏外敷期門、神闕兩穴，24h換藥1次。對照組(28例)采用基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療包括保肝(五脂膠囊、西利賓胺等)、利尿(速尿、安體舒通，二者用量之比為1∶2)、支持治療(20%人體白蛋白)；有腹膜炎加用抗生素，對照組患者給予安慰劑外敷，每日1次，每次1貼。腹水膏治療組除基礎(chǔ)治療外另給予腹水膏外敷。兩組均1個(gè)月為一個(gè)療程，隨防3個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo)與方法

1)一般情況。每日早晨測體質(zhì)量、腹圍、舌苔脈象、24h尿量和尿鈉、尿鈉/鉀比值。

2)肝功能檢測。每周測肝功能1次；采用olym-pus 27000型全自動(dòng)生化分析儀測定。

3)血清一氧化氮(NO)測定。 空腹8h后于清晨、基礎(chǔ)狀態(tài)下采肘靜脈血3 ml注入干燥試管中，立即低溫2000r/min離心15min，分離的血漿及血清置-30℃保存，采用比色法間接測定NO ，藥盒由北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司提供。試驗(yàn)由同批藥盒、同一儀器和同一人操作。

4)門、脾靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化。采用Donir公司生產(chǎn)的AI5200s彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5MHz，分別測量門靜脈(PV)、脾靜脈(SV)的血管內(nèi)徑(D,cm)、最大血流速度(Vp,cm/s)。PV測量點(diǎn)在腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合點(diǎn)和PV左右分叉的中點(diǎn)，SV測量點(diǎn)在脾門處,聲速與血管夾角<60℃，每個(gè)參數(shù)測定2次，取平均值，根據(jù)血管截面積和平均血流速度計(jì)算血流量[3]。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 。腹水完全消退，B超檢查腹水陰性，穩(wěn)定3個(gè)月以上為腹水消退Ⅰ級；腹水大部分消退，臨床體檢輕度移動(dòng)性濁音，B超檢查腹水少量為腹水消退Ⅱ級；腹水有所消退，平臍腹圍縮小>30cm為腹水消退Ⅲ級。

2 結(jié) 果

2.1總療效分析兩組總療效比較見表1。治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為50.0%，且對照組沒有腹水消退Ⅰ級者。兩組有效率相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

表1 兩組總療效比較 例(%)

2.2癥狀及體征改變治療組大部分患者癥狀及體征都有不同程度的改善，尤以腹脹、尿少、腹圍增大、下肢水腫等改善明顯，體質(zhì)量明顯減輕；而乏力、肝掌、蜘蛛痣等癥狀改善不明顯。對照組上述癥狀及體征改變皆不明顯。

2.3尿鈉與尿鈉/尿鉀比值和肝功能的變化對照組治療后血鈉、尿鈉、尿鈉/尿鉀皆有所上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療組治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療后治療組與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者治療前后肝功能改善情況見表2。

表2 患者治療前后肝功能改善情況

2.4門、脾靜脈血流量及NO變化見表3。根據(jù)F檢驗(yàn)，治療前后D、Q、NO比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對照組治療前后D、Q、NO比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組與對照組之間D、Q、NO比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組治療前后PVQ、SVQ與NO關(guān)系復(fù)相關(guān)系數(shù)r=0.44，r=0.50(P<0.05)。

3 討 論

穴位外敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，根據(jù)不同病癥的需要，選擇相應(yīng)的治療藥物調(diào)膏，將其貼敷于治療穴位上，或配合適當(dāng)?shù)木寞?，或熱熨，以達(dá)到預(yù)防、治療疾病的目的。清代外治名醫(yī)吳師機(jī)在《理淪駢文》中指出“外病之理即內(nèi)病之理；外治之藥亦即內(nèi)治之藥；所異者，法耳！”[5]。中藥穴位外敷除通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)體治療疾病外，中藥局部透皮吸收進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用也是非常重要的機(jī)制。藥物透皮吸收可避免胃腸道刺激、肝臟的“首關(guān)效應(yīng)”，以及避免口服藥物半衰期短、須多次給藥等缺點(diǎn)，具有給藥方便、消減藥物濃度峰谷現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)[6]。

表3 兩組治療前后門、脾靜脈血流量及NO變化

注：與對照組治療后比較，＊P<0.05；同組治療前后比較，◆P<0.05。

腹水膏中蟾酥清熱解毒利水，治黃疸；牛黃清心利膽，現(xiàn)代研究表明其有保肝利膽作用；蔥白通陽解毒，能引藥到病所，現(xiàn)代研究表明其有抑菌作用；甘遂峻下逐水，全方具有保肝利膽下水之功，主治肝硬化難治性腹水臨床證型多見的血絡(luò)瘀阻，內(nèi)濕蘊(yùn)熱型。治療組大部分患者癥狀及體征都有不同程度的改善，尤以腹脹、尿少、腹圍增大、下肢水腫等改善明顯；而乏力、肝掌、蜘蛛痣等癥狀改善不顯著。以腹水的消退作為主要療效指標(biāo)來看，治療組總有效率83.3%，而對照組總有效率為50.0%，且對照組沒有腹水消退I級病例，說明難治性腹水單純采用基礎(chǔ)治療不能使腹水基本消除，而采用腹水膏外敷后I、II級腹水消退達(dá)63.89%(23/36)，可見腹水膏有治療難治性腹水的作用。血鈉與尿鈉的變化是肝硬化腹水的重要指標(biāo)，低鈉血癥、尿鈉排量的減少，鈉水潴留加重導(dǎo)致腹水進(jìn)一步增多。觀察中我們發(fā)現(xiàn)隨著尿量的增加，尿鈉含量提高，尿鈉/鉀比值增大，低鈉血癥得到改善，治療組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組與對照組肝功能ALT、TB、ALB、A/G等治療前后皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見基礎(chǔ)治療對改善肝功能有一定的療效，而采用外敷治療對提高肝功能療效不明顯。門靜脈壓力是門脈血流量和血流阻力相互作用的結(jié)果。近年興起的彩色雙功能多普勒檢查，是一種有效的測定門靜脈血流的方法[3]。研究盡量避免了主客觀因素對門脈血流測定的影響，測量結(jié)果表明肝硬化腹水PVD、PVQ、NO均顯著升高，而治療后皆有明顯的下降。說明腹水膏可降低PVH，其機(jī)制可能與降低血管活性物質(zhì)NO水平有關(guān)。原發(fā)性血管擴(kuò)張是肝硬化時(shí)水鈉潴留的主要啟動(dòng)反應(yīng)(對此假說仍有不同的意見)，而內(nèi)皮細(xì)胞生成NO增加是引起外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張的主要機(jī)制[7]。NO作為一種具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用的介質(zhì)，其在肝硬化門脈高壓血流動(dòng)力學(xué)紊亂中起重要作用。本研究結(jié)果表明，難治性腹水患者NO高水平狀態(tài)，腹水持續(xù)不退，經(jīng)治療腹水消退，NO水平逐漸下降，可見難治性腹水與NO水平存在一定的相關(guān)性。

綜上所述，腹水膏活血化瘀，能降低血小板凝集，改變血管張力，減少血管容量度，改善肝血流，使血流速度加快，促進(jìn)了肝再生，血內(nèi)皮素產(chǎn)生減少，血中內(nèi)毒素、細(xì)胞因子血癥降低，導(dǎo)致NO水平的下降，門脈壓力下降，從而達(dá)到治療腹水的目的。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.018

R657.31；R256.4

A

1673-1409(2010)03-R040-03