關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

易 洋， 朱正榮，鮑運(yùn)平 (長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

易 洋， 朱正榮，鮑運(yùn)平
(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

目的：觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法：2007年2月至2009年10月，對(duì)68例骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)(其中雙側(cè)6例)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后第3天開(kāi)始行關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射劑1支，1次/周，共5次。術(shù)后第1天即行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)平均12月的隨訪，分別于手術(shù)前和手術(shù)后第1、3、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)行VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分。結(jié)果：68例患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)前與術(shù)后1、3、6及12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可明顯改善疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)的功能，但遠(yuǎn)期療效有待提高。

骨關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；關(guān)節(jié)內(nèi)注射；玻璃酸鈉

骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見(jiàn)的一種慢性退行性疾病，尤以膝關(guān)節(jié)最容易累及，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療包括非手術(shù)和手術(shù)療法。非手術(shù)治療可暫時(shí)緩解癥狀，但容易反復(fù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)用于晚期的疼痛難以緩解的骨關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)為膝退變性骨關(guān)節(jié)炎帶來(lái)了新的治療方法。筆者2007年2月至2009年10月選擇輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎病人68例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)灌洗清理術(shù)，并關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射劑，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎68例，男46例，女22例。年齡42～75歲，平均64.5歲。病程6個(gè)月～10年，平均6.3年。單側(cè)62例，雙側(cè)6例。臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛，行走及上下樓梯時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)范圍降低，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)間隙壓痛，關(guān)節(jié)積液等。膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷根據(jù)1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，在髕骨上方約15cm處不驅(qū)血上止血帶，在止血帶外用大腿固定器固定。經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)外標(biāo)準(zhǔn)入路插入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，按常規(guī)順序?qū)﹃P(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查，即髕上滑囊，髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、后側(cè)間室，后外側(cè)間室。根據(jù)滑膜病變、髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合情況、關(guān)節(jié)軟骨的退變、骨贅增生、半月板軟骨的退變和損傷的狀況，評(píng)估關(guān)節(jié)功能。術(shù)中可根據(jù)情況加膝正中入路，關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械可在各入路間交換。依靠術(shù)中檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)和術(shù)前檢查，確定手術(shù)的重點(diǎn)，可先切除影響視野的增生的滑膜的肥大的脂肪墊，分別取出游離體，修整半月板及關(guān)節(jié)軟骨，磨削明顯增生的骨贅，小面積的軟骨剝脫可用克氏針作軟骨下骨鉆孔至出血，髕骨半脫位需松解外側(cè)支持帶，如要切除較多滑膜，應(yīng)在最后進(jìn)行，以避免出血模糊視野，并于手術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡射頻刀止血，手術(shù)中至少用6000ml以上生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢上引流管一根，彈性繃帶下肢加壓包扎。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后第1天即開(kāi)始股四頭肌舒縮功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。局部冰敷30min， 2次/d，共4～5次。24h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第2～4天下地活動(dòng)。術(shù)后第3天左右行關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液1支，以后1次/周，共5次為一個(gè)療程。注射過(guò)程中應(yīng)用嚴(yán)格無(wú)菌操作，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液或積血，需先抽出液或積血，再注射玻璃酸鈉。

1.2.3 測(cè)評(píng)指標(biāo) 通過(guò)14～46個(gè)月的隨訪，分別于手術(shù)前和手術(shù)后第1、3、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)行VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分。

2 結(jié) 果

表1 治療前后VAS疼痛評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

膝關(guān)節(jié)平地行走時(shí)疼痛的VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月及12個(gè)月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)病是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨質(zhì)硬化增生為主要特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，其原因不明，X線分級(jí)、臨床表現(xiàn)與關(guān)節(jié)軟骨退變?nèi)咧g常缺乏明顯的相關(guān)性[1]。一般認(rèn)為其機(jī)制與衰老退變、慢性勞損、肥胖和遺傳等因素有關(guān)，其發(fā)病率在逐年提高。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的主要病理特點(diǎn)表現(xiàn)為：①關(guān)節(jié)軟骨的變性，壞死剝脫，軟骨下骨質(zhì)外露；②軟骨下骨質(zhì)的硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)的修復(fù)增生和骨贅形成；③滑膜充血肥厚，絨毛增生。隨著對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病因的不斷研究，發(fā)現(xiàn)免疫炎性介質(zhì)如IL-1、IL-6、NO等是造成關(guān)節(jié)滑膜炎性病變和軟骨基質(zhì)降解的主要因素[2]。玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，是由滑膜細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞合成的，對(duì)滑膜關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑、軟骨的保護(hù)和對(duì)滑液及軟骨粘彈特性的維持均起著重要作用[3]。大量文獻(xiàn)證明玻璃酸鈉注射劑在骨關(guān)節(jié)炎的治療中，對(duì)軟骨的保護(hù)、抑制前列腺素的炎性作用以及緩解疼痛均有一定的作用[4]。

國(guó)內(nèi)外大量的臨床結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病具有確切的療效[5-6]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)有其他手段無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)，可在直視下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的各部位病變，并可根據(jù)鏡檢結(jié)果，確定手術(shù)的重點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)著重處理關(guān)節(jié)軟骨和半月板軟骨的病變，盡可能摘除全部游離體。由于滑膜的增生肥厚多為繼發(fā)病變，盲目切除過(guò)多的滑膜會(huì)加重術(shù)中的創(chuàng)傷和出血，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，膝關(guān)節(jié)水腫和疼痛會(huì)影響關(guān)節(jié)的康復(fù)。但對(duì)一些以反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹積液為主要癥狀的患者，則需要在術(shù)中切除大部分充血肥厚的滑膜，否則術(shù)后癥狀容易復(fù)發(fā)。

本組結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)能有效的緩解疼痛，創(chuàng)傷小，近期療效滿意。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠修整退變破損的關(guān)節(jié)軟骨面，切除損傷的半月板和增生肥厚的滑膜；大量的生理鹽水的反復(fù)沖洗可帶走組織碎屑、代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)等致痛因子；關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射劑，旨在清理病變的同時(shí)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的癥狀得到了明顯的改善，但由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病本身的病理特點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉不能解決軟骨退變和修復(fù)的問(wèn)題，即不能從根本上延緩或干擾本病的進(jìn)展過(guò)程，因此遠(yuǎn)期療效不能令人滿意。對(duì)那些關(guān)節(jié)軟骨有明顯退變，特別是內(nèi)側(cè)間隙軟骨缺損引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效差，對(duì)這類患者應(yīng)考慮選擇截骨矯形術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.011

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1673-1409(2010)03-R025-02