胰腺腺泡細胞癌10例臨床分析

許雪峰 倪曉凌 紀元 樓文暉 王單松 匡天濤 吳文川 靳大勇

·論著·

胰腺腺泡細胞癌10例臨床分析

許雪峰 倪曉凌 紀元 樓文暉 王單松 匡天濤 吳文川 靳大勇

目的探討胰腺腺泡細胞癌的組織學特點、生物學特征、治療方法及預(yù)后。方法回顧性分析1999至2008年間收治的10例胰腺腺泡細胞癌患者的臨床特點、影像學改變、病理學特征、治療經(jīng)過及隨訪資料。結(jié)果10例胰腺腺泡細胞癌患者中男9例，女1例，平均年齡(62±8)歲。CT檢查示腫瘤位于胰腺鉤突部1例，胰頭7例，胰體尾2例；腫瘤大小平均為4.5 cm×4.7 cm；7例膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴張、胰管擴張；2例侵犯腸系膜上靜脈。行胰頭十二指腸切除術(shù)8例，其中3例合并擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例合并門靜脈切除置換；2例行胰體尾+脾切除。病理檢查示瘤體平均4.0 cm×3.3 cm×3.4 cm；鏡下見5例胰頭腫瘤侵犯十二指腸，2例侵犯腸系膜上靜脈；7例腫瘤侵犯神經(jīng)；6例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪9例，1例失訪。術(shù)后存活3～51個月，平均存活18個月，均死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論胰腺腺泡細胞癌是胰腺一個獨立的高度惡性的類型，對放化療可能都不敏感，其生物學特征有待進一步研究。

胰腺； 癌，腺泡細胞； 診斷； 治療； 預(yù)后

胰腺的腺泡細胞癌(acinar cell carcinoma of the pancreas,ACC)是一種較罕見的胰腺惡性腫瘤，來源于胰腺腺泡細胞，發(fā)病率約占胰腺腫瘤的1%～3%[1]。迄今為止，國內(nèi)外關(guān)于胰腺腺泡細胞癌的報道很少。從1999年1月到2008年5月，復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普外科共收治了700余例胰腺腫瘤患者，其中胰腺腺泡細胞癌10例。本文就胰腺腺泡細胞癌的病理改變、臨床特點、診治和預(yù)后，結(jié)合國內(nèi)外文獻分析如下。

材料與方法

一、一般資料

10例胰腺腺泡細胞癌中男9例，女1例，年齡46～71歲，平均年齡(62±8)歲。10例患者均行CT檢查，7例腫瘤位于胰頭部，1例位于胰腺鉤突部，2例位于胰體尾部。

二、治療方法

10例患者均行手術(shù)治療。8例行胰十二指腸切除術(shù)，其中2例侵犯腸系膜上靜脈患者行腸系膜上靜脈部分切除，1例行腸系膜上靜脈對端吻合，1例行人工血管移植。2例行胰體尾切除。10例患者術(shù)后均較順利恢復(fù)出院。9例患者獲隨訪，1例失訪。

結(jié) 果

一、影像學表現(xiàn)

10例患者CT平掃為低密度占位，增強后強化不明顯到明顯強化(圖1)。CT顯示腫瘤大小為2 cm×3 cm～6 cm×7 cm，平均4.5 cm×4.7 cm，7例見膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴張、胰管擴張，2例侵犯腸系膜上靜脈。

二、手術(shù)并發(fā)癥及病程

10例患者無圍手術(shù)期死亡。1例術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血，止酸治療3 d后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)胃潴留，非手術(shù)治療3周后治愈；3例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，2例出現(xiàn)胰漏，均經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；1例因腫瘤侵犯而切除了肝動脈，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)肝膿腫，經(jīng)治療1年余才治愈。出院后7例未行任何特殊治療；2例患者行健擇化療，1例4個療程(健擇1 mg/m2)后因不能耐受而放棄化療，術(shù)后7個月病死，另1例化療7個療程(健擇1 mg/m2)，術(shù)后25個月病死。患者生存時間3～51個月，平均18個月。5例死于肝轉(zhuǎn)移，4例死于腹腔復(fù)發(fā)、腹水。

三、病理學改變

巨檢：腫塊大小為2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×5.5 cm×6.0 cm，平均大小為4.0 cm×3.3 cm×3.4 cm(圖2)。顯微鏡檢查：10例均為胰腺腺泡細胞癌(圖3)。8例胰頭鉤突部腫塊中5例侵犯十二指腸，其中3例侵犯全層；6例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7例侵犯神經(jīng)。免疫組化：ATT陽性10例(圖4)，ACT陽性9例,CEA陽性6例，CA19-9陽性6例。UICC分期ⅠB期1例，ⅡA期3例，ⅡB期5例，Ⅳ期1例。

圖1胰腺腺泡細胞癌動脈增強期圖2腫塊不規(guī)則形，多結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地軟圖3腫瘤組織病理改變(HE ×100)圖4腫瘤ATT表達(免疫組化 ×100)

討 論

胰腺主要由胰腺導(dǎo)管上皮細胞(4%)、腺泡細胞(82%)和胰島細胞組成(14%)。胰腺癌以胰腺導(dǎo)管腺癌為主，約占80%以上，此外還包括一些特殊類型，如胰腺腺鱗癌、非囊性黏液癌、實性假乳頭狀瘤、胰腺間變癌等[2-3]。因胰腺的腺泡細胞癌比較罕見，僅占胰腺惡性腫瘤的10%～3%，國內(nèi)外報道較少。

胰腺腺泡細胞癌診斷主要依靠組織標本的免疫組化和電子顯微鏡檢查，術(shù)前診斷很困難。國外有因為胰腺占位伴肝臟轉(zhuǎn)移行肝穿刺活檢而術(shù)前明確腺泡細胞癌的報道，因就診時50%的患者可能已有肝臟轉(zhuǎn)移[4]。本組10例患者均未能術(shù)前確診。目前我們已經(jīng)嘗試開展在胰腺癌肝臟轉(zhuǎn)移患者行肝轉(zhuǎn)移灶穿刺以取得病理學證據(jù)。胰腺腺泡細胞癌在70歲左右的老年人高發(fā)，男性多于女性。本組10例患者中，9例男性，1例女性，但平均年齡(62±8)歲，較文獻報道年輕。腺泡細胞癌主要癥狀表現(xiàn)為上腹部不適、黃疸或有體重減輕，相對于導(dǎo)管腺癌不具有特征性，部分患者可伴隨關(guān)節(jié)炎和皮下脂肪壞死，8%～16%患者血脂肪酶或淀粉酶升高[5]。本組1例患者血淀粉酶升高，但均沒有關(guān)節(jié)炎和皮下脂肪壞死的表現(xiàn)。目前還沒有胰腺腺泡細胞癌特異性的腫瘤標志物，本組患者有6例CA19-9升高或輕度升高，相對于導(dǎo)管腺癌，可能不具有特征性。

50%的胰腺腺泡細胞癌CT顯示腫塊有一個相對清楚的纖維包膜，表現(xiàn)為低密度的占位病變，內(nèi)有鈣化灶，而導(dǎo)管腺癌卻不多見[5]。胰腺腺泡細胞癌可累及胰腺任何部位，但以胰頭、鉤突和胰頸部多見。本組10例患者中，8例腫瘤位于胰頭頸、鉤突部，僅2例位于胰體尾。CT平掃均為低密度占位，增強后強化不明顯到明顯強化。胰腺腺泡細胞癌CT低密度灶可能含相對乏血供組織和壞死成分，其原因是腺泡細胞癌細胞分泌的消化酶造成組織壞死，而導(dǎo)管腺癌一般表現(xiàn)為實性占位，沒有明顯的壞死灶。胰腺腺泡細胞癌可以較大，10 cm以上并不少見，本組10例患者腫瘤平均4 cm。而導(dǎo)管腺癌一般3～4 cm，功能性的胰島細胞腫瘤一般小于2 cm，借此可和腺泡細胞癌鑒別。胰腺腺泡細胞癌有時和無功能性的胰島細胞腫瘤和實性假乳頭狀瘤較難鑒別，因為后兩種腫瘤也可以較大，但年齡和性別可以幫助鑒別，實性假乳頭狀瘤常見于年輕女性[6]。

胰腺腺泡細胞癌腫瘤境界清楚，部分有包膜。切面粉紅或灰褐色，有光澤，有時出現(xiàn)廣泛的出血和壞死。鏡下見腫瘤間質(zhì)較少，缺乏導(dǎo)管腺癌所致的反應(yīng)性間質(zhì)增生。腫瘤細胞可排列成腺泡狀、實性、小梁狀或腺樣，腺泡樣結(jié)構(gòu)見于大多數(shù)腺泡細胞癌中，常與小梁和腺體結(jié)構(gòu)混合存在。實性巢狀結(jié)構(gòu)也經(jīng)常見到，細胞核圓形或卵圓形，多形性不明顯，?？梢娨粋€明顯的核仁。PAS染色陽性，但在實性結(jié)構(gòu)中有時PAS染色陰性[6]。免疫組化對腺泡細胞癌的診斷非常有幫助?？挂鹊鞍酌?、糜蛋白酶、脂酶及彈力蛋白酶的抗體都可選用。95%的病例表達胰蛋白酶和糜蛋白酶，脂酶陽性率約75%～85%。染色在實性區(qū)域腫瘤細胞胞質(zhì)彌漫陽性，而在正常腺泡區(qū)域僅胞質(zhì)頂端陽性，本組10例組織標本抗胰蛋白酶均陽性。

目前對于胰腺腺泡細胞癌的治療，外科干預(yù)可能是較理想的治療方法。有未切除患者采用5-FU、健擇等多種藥物聯(lián)合化療的個案報道，也有未切除患者放射治療有較好反應(yīng)的報道。胰腺腺泡細胞癌的總體平均生存時間為18～19個月[7]。本組平均生存時間為18個月，和文獻報道接近，但我們沒有未手術(shù)的胰腺腺泡細胞癌患者的資料。國內(nèi)外亦無前瞻性的實驗研究和臨床治療資料，探索新的綜合治療方案以期改善較晚期胰腺腺泡細胞癌患者的預(yù)后，還值得進一步的研究。

[1] Mortenson MM,Katz MH,Tamm EP,et al.Current diagnosis and management of unusual pancreatic tumors.Am J Surg,2008,196:100-113.

[2] 許雪峰,樓文暉,王單松,等.胰腺腺鱗癌六例臨床分析.中華普通外科雜志,2006,21:239-241.

[3] 許雪峰,樓文暉,王單松,等.胰腺黏液非囊性癌9例臨床分析.中國實用外科雜志,2006,26:353-355.

[4] Kitagami H,Kondo S,Satoshi H,et al.Acinar cell carcinoma of the pancreas clinical anaiysis of 115 patients from pancreatic Cancer Registry of Japan Pancreas Society.Pancreas,2007,35:42-46.

[5] Chiou YY,Chiang JH,Hwang JI,et al.Acinar cell carcinoma of the pancreas:clinical and computed tomography manifestations.J Comput Assist Tomogr,2004,28:180-186.

[6] Ordonez NG.Pancreatic acinar cell carcinoma.Adv Anat Pathol,2001,8:144-159.

[7] Holen KD,Klimstra DS,Hummer A,et al.Clinical characteristics and outcomes fromes an institutional series of acinar cell carcinoma of the pancreas and related tumors.J Clin Onco,2002,20:4673-4678.

2009-03-23)

(本文編輯：屠振興)

Acinarcellcarcinomaofthepancreas:ananalysisof10cases

XUXue-feng,NIXiao-lin,JIYuan,LOUWen-hui,WANGDan-song,KUANGTian-tao,WUWen-chuan,JINDa-yong.

DepartmentofGeneralSurgical,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032，China

JINDa-yong,Email:dyjin@zshospital.net

ObjectiveTo investigate the histological features, biological features, clinical treatment and prognosis of pancreatic acinar cell carcinoma.MethodsA retrospective review of 10 patients with pancreatic acinar cell carcinoma treated in our hospital from 1999 to 2008 was conducted and the clinical features, imaging changes, pathologic feature, treatment course and follow-up data were collected.ResultsThere were 9 men and 1 woman with a mean age of (62±8) years old. Tumors were located in the uncinate process in 1 patient, head of pancreas in 7, body and tail in 2. The median size of these tumors was 4.5 cm×4.7 cm; common bile duct and intrahepatic bile duct, pancreatic duct dilation was detected in 7 cases, and superior mesenteric vein was invaded in 2 cases. Of the 10 patients, 8

pancreaticoduodenectomy, among these 8 patients, 3 had extended lymph node dissection, 2 had portal vein resection and replacement; 2 received resection of pancreatic body and tail as well as splenectomy. Histologically, the size of these tumors were 4.0 cm×3.3 cm×3.4 cm. Macroscopically, duodenum was invaded in 5 patients, superior mesenteric vein was invaded in 2 patients and neural invasion was present in 7 cases. Lymph node metastasis was noted in 6 cases. Follow-up data was available in 9 patients and 1 patient was lost in follow-up. The survival ranged from 3 to 51 months with a median survival 18 months, and 9 patients died of tumor recurrence and metastasis after operation.ConclusionsPancreatic acinar cell carcinoma should be recognized as a distinct tumor entity and it may not be sensitive to radiotherapy or chemotherapy. The biological features of pancreatic acinar cell carcinoma should be investigated further.

Pancreas； Carcinoma, acinar cell; Diagnosis; Therapy; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.003

200032 上海，復(fù)旦大學普外科研究所 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院普外科(許雪峰、倪曉凌、樓文暉、王單松、匡天濤、吳文川、靳大勇)，病理科(紀元)

靳大勇，Email:dyjin@zshospital.net