宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合媽富隆治療子宮內(nèi)膜息肉44例

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710004)

梁光華 葉連紅 張曉星

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是常見的子宮內(nèi)膜病變之一,此病可發(fā)生于青春期以后任何年齡,常發(fā)生在 35歲以上的婦女,近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì),EP是異常子宮出血的常見原因,且與不孕相關(guān),有一定的惡變率[1],故對(duì)于EP患者應(yīng)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP術(shù)),該手術(shù)在宮腔鏡直視下進(jìn)行操作、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快,是治療 EP的有效方式,可有效的緩解 EP所產(chǎn)生的癥狀,Cravello等[2]報(bào)道TCRP術(shù)的成功率約為80%,是治療 EP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨著 TCRP術(shù)的廣泛開展,部分患者單純 TCRP術(shù)后EP又容易復(fù)發(fā),Garuti等[3]報(bào)道經(jīng)產(chǎn)婦和未生育的女性的EP切除成功率分別為84.3%和67.4%。而據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料報(bào)道,EP摘除術(shù)后應(yīng)用孕激素類藥物可減少?gòu)?fù)發(fā)。我院對(duì)44例EP患者行 TCRP術(shù)后聯(lián)合媽富隆治療,復(fù)發(fā)率明顯下降,臨床療效較顯著,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2004年1月至2008年1月經(jīng)我院宮腔鏡聯(lián)合病理確診為EP的篩選患者 84例,年齡27～45歲,平均36歲,所有患者均有異常子宮出血癥狀,病程為3～12個(gè)月不等。EP的宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]。EP的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》[5]:(1)子宮內(nèi)膜息肉三面被覆上皮;(2)子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)由梭形纖維母細(xì)胞和結(jié)締組織以及大的厚壁血管組成。84例術(shù)后隨機(jī)分為2組,單純 TCRP組(對(duì)照組)40例,術(shù)后不給予任何治療;TCRP+媽富隆組(研究組)44例,從術(shù)后第 5天或下次月經(jīng)來潮第5天開始口服媽富隆,每日1片,連用21d為1療程,周期性治療 3個(gè)月,治療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功,所有患者均于術(shù)后隨訪了解月經(jīng)情況及有無異常子宮出血。

2 方 法(1)器械:采用史賽克公司生產(chǎn)的持續(xù)灌流宮腔電切鏡,膨?qū)m液為5%葡萄糖,設(shè)定膨?qū)m壓力為80～100mm Hg,流速為200～260ml/min,電切功率 60～80W,電凝功率 40～50W。(2)具體方法:手術(shù)前首先行宮腔鏡檢查初步診斷為EP,并常規(guī)診刮行子宮內(nèi)膜病理檢查以除外子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、宮頸液基細(xì)胞學(xué)等輔助檢查,全部無異常后行TCRP術(shù)。手術(shù)時(shí)間宜選擇月經(jīng)干凈3～7d,術(shù)前作陰道消毒準(zhǔn)備,術(shù)前晚經(jīng)宮頸放置海藻擴(kuò)宮棒 10～12h以利宮頸擴(kuò)張,必要時(shí)陰道后穹窿放置米索前列醇 1～2片軟化宮頸,術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品解痙,麻醉一般選用靜脈復(fù)合麻醉,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒手術(shù)野、鋪巾、導(dǎo)尿,術(shù)中心電監(jiān)護(hù)生命體征,擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至Hegar10號(hào),置入宮腔電切鏡檢查看清子宮內(nèi)膜息肉部位、大小、數(shù)量及蒂部,在直視下將宮腔鏡電切環(huán)置于息肉蒂部下方將其自根部完整切除,應(yīng)切至子宮內(nèi)膜基底層,手術(shù)創(chuàng)面電凝止血,切下組織全部送病檢。研究組術(shù)后第5天或下次月經(jīng)來潮第5天開始口服媽富隆周期性治療3個(gè)月,所有病例按規(guī)定時(shí)間隨訪 1年,于術(shù)后 1、3、6、9、12個(gè)月共隨訪5次,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、異常子宮出血癥狀改善情況、再次出現(xiàn)異常子宮出血的時(shí)間及例數(shù),對(duì)所有患者根據(jù)具體情況每隔 3～6個(gè)月復(fù)查宮腔鏡,宮腔鏡檢查見 EP診斷為EP復(fù)發(fā),并于治療前后檢測(cè)血清 E2、FSH、LH水平。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1,表2。術(shù)后病理檢查結(jié)果均符合 EP,共有 28例患者同時(shí)合并子宮內(nèi)膜單純性增生過長(zhǎng)。對(duì)照組于術(shù)后6月開始出現(xiàn)異常子宮出血,共出現(xiàn) 14例,占 35.00%(14/40);研究組于術(shù)后 9月開始出現(xiàn)異常子宮出血,共出現(xiàn) 2例,占 4.55%(2/44),2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。2組 EP復(fù)發(fā)情況:2組隨訪時(shí)間為1年,對(duì)照組復(fù)發(fā)率 35%;研究組復(fù)發(fā)率 4.54%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。

表1 術(shù)后再次出現(xiàn)異常子宮出血的時(shí)間及例數(shù)

表2 2組 EP復(fù)發(fā)情況比較

2 研究組用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較見表3。用藥前后均檢測(cè)血清 E2、FSH、LH水平,測(cè)定時(shí)間為月經(jīng)來潮第2～3d,發(fā)現(xiàn)用藥后血清 E2的水平較用藥前明顯下降,用藥前后差異有非常顯著性(P＜0.01),用藥后血清 FSH、LH水平較用藥前有所下降,但無顯著差異(P＞0.05)。

表3 用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較(±s)

表3 用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較(±s)

用藥后 33.14±3.12 4.91±1.92 4.65±0.93

討 論

1 EP的發(fā)病機(jī)制及復(fù)發(fā)因素 EP形成的原因可能與炎性疾病、內(nèi)分泌紊亂、特別是與雌激素水平過高有關(guān)[6]。EP因其常發(fā)生于雌激素相對(duì)過高的環(huán)境,故普遍認(rèn)為長(zhǎng)期持續(xù)雌激素刺激引起子宮內(nèi)膜局部過度增生是 EP發(fā)病主要原因之一[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,EP來自未成熟的子宮內(nèi)膜,尤其是基底部?jī)?nèi)膜[4],子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體比例失調(diào),可致局部?jī)?nèi)膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉,其周圍內(nèi)膜往往表現(xiàn)為息肉樣增生,有學(xué)者認(rèn)為EP復(fù)發(fā)與雌激素水平過高有關(guān)[7]。

2 宮腔鏡檢查及手術(shù)對(duì)診治 EP的臨床應(yīng)用價(jià)值 宮腔鏡檢查及手術(shù)可利用其直觀及準(zhǔn)確的活檢,明確宮腔內(nèi)的病變,故是診治宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。EP治療的目的主要為摘除息肉、消除癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)[9]。TCRP在宮腔鏡直視下進(jìn)行操作,損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快,是治療EP的有效方式,但隨著宮腔鏡電切術(shù)的廣泛開展,臨床觀察單純TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)率較高,尤其是患EP有生育要求的女性以及雖無生育要求但年齡在 45歲以下并要求保持正常月經(jīng)來潮的女性不能過多的切除子宮內(nèi)膜,因此更易出現(xiàn)EP復(fù)發(fā),目前如何減少TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)成為婦科臨床醫(yī)生面臨的問題,據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料報(bào)道,EP摘除術(shù)后應(yīng)用孕激素類藥物可減少?gòu)?fù)發(fā)。

3 媽富隆的臨床作用 媽富隆化學(xué)名為去氧孕烯炔雌醇,是以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥,每片含去氧孕烯 0.15mg、炔雌醇 30μg,去氧孕烯為第三代具有高選擇性的孕激素,系左旋-18甲基炔諾酮的衍生物,具有很強(qiáng)的孕激素受體親和力,而對(duì)雄激素受體幾乎沒有親和力,可使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變成分泌狀態(tài),使子宮內(nèi)膜變薄、萎縮,并迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜有效止血,又不會(huì)使子宮內(nèi)膜過度增生。高孕激素低雌激素組合周期性用藥更有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機(jī)制,使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性改變,恢復(fù)正常月經(jīng)周期,低劑量的雌激素還能有效降低靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn),也不影響脂質(zhì)代謝[10,11]。少量雌激素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體,增強(qiáng)孕激素的作用[12]。

4 TCRP聯(lián)合媽富隆治療效果評(píng)價(jià) 從病因?qū)W考慮EP主要與長(zhǎng)期高雌激素有關(guān),而高雌激素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增殖與息肉復(fù)發(fā)有關(guān),預(yù)防復(fù)發(fā)最主要的是要降低雌激素效應(yīng),因此 TCRP術(shù)后使用孕激素含量較高的媽富隆能抑制 FSH和LH的水平,尤其能明顯抑制內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生,因而可抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng),抑制子宮內(nèi)膜局部過度增生及殘留的基底內(nèi)膜的增生,從而改善癥狀并降低 EP復(fù)發(fā)率,臨床觀察療效較顯著,而且媽富隆以其安全、有效、作用可逆、不良反應(yīng)輕微的特點(diǎn)值得臨床推廣。

[1] 胡慶偉,俞文菊,朱玉蓉,等.雌、孕激素受體在子宮內(nèi)膜息肉中的表達(dá) [J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(2):120-122.

[2] Cravello L,Stolla V,Bretelle F,etal.Hysteroscopic resection of endo metrial polyps a study of 195cases[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2000,93(2):131-134.

[3] Garuti G,Cellani F,Colonnelli M,etal.Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237patients:feasibility of a one-stop“ see-and-treat” procedure[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(4):500-504.

[4] 夏恩蘭,Felix Wong,李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:83-87.

[5] 陳樂真,雷道年.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:178-179.

[6] 陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實(shí)用外科病理學(xué) [M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:228.

[7] 李 燕,丁 巖.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的效果觀察 [J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(1):96-97.

[8] 于云英,冷金花.子宮內(nèi)膜息肉的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(1):59-60.

[9] 陳正云,林 俊,張信美.子宮內(nèi)膜息肉的治療研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè),2004,31(3):170-171.

[10] 黃 莉.米非司酮和去氧孕烯炔雌醇治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血分析[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2007,26(12):888-890.

[11] 王愛玲,于翠革,石紫云.二甲雙胍聯(lián)合媽富隆治療青春期多囊卵巢綜合征療效觀察 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(6):718-720.

[12] 毛學(xué)萍.子宮內(nèi)膜增生癥的藥物治療進(jìn)展[J].哈爾濱醫(yī)藥,2008,28(4):61.