自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶股骨端兩種固定方式的比較

李宏云 陳世益 陳疾忤 李云霞 華英匯

復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科（上海200040）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶，主要限制脛骨的前移和旋轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)損傷而不治療可繼發(fā)半月板和軟骨損傷，因此，目前大部分學(xué)者建議對(duì)年輕、活動(dòng)量大的ACL損傷患者行重建手術(shù)，以降低其繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。移植物和固定方式的選擇是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素。自體腘繩肌腱移植物與骨－髕腱－骨相比較，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在取材區(qū)并發(fā)癥如髕腱斷裂、髕骨骨折、髕前痛的發(fā)生率低，無嚴(yán)重屈曲攣縮，取腱容易等，其缺點(diǎn)是:①腱－骨愈合時(shí)間較長。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明肌腱和骨道愈合需要 12 周以上[1，2]；②較容易出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大[3]。因此，在術(shù)后早期，對(duì)于自體腘繩肌腱來說，需要更為牢固和可靠的固定系統(tǒng)，以保證肌腱在骨隧道中能夠得到充分愈合。Endoubutton和Rigidfix作為目前應(yīng)用較為廣泛的兩種股骨端懸掛固定裝置，相對(duì)于擠壓螺釘，它們的優(yōu)點(diǎn)是固定強(qiáng)度大，肌腱與骨隧道接觸面積大，有利于腱－骨愈合等。但這兩種固定方法本身在臨床療效、骨隧道擴(kuò)大等方面是否存在差異，本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查研究。選擇2005年9月至2007年3月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科56例陳舊性ACL損傷患者，分為A、B兩組。A組27例，其中24例得到完全隨訪，男性17例，女性7例；年齡19～48歲，平均25.7歲；左側(cè)10例，右側(cè)14例。B組29例，其中24例得到完全隨訪，男性15例，女性9例；年齡18～45歲，平均23.4歲；左側(cè)14例，右側(cè)10例。入選標(biāo)準(zhǔn):①單獨(dú)進(jìn)行ACL重建手術(shù)（可包括半月板縫合和切除術(shù)）；②鏡下觀察軟骨損傷不大于（或等于）3級(jí)；③對(duì)側(cè)肢體正常。隨訪時(shí)間15～36個(gè)月，平均27個(gè)月。最初每2周隨訪1次，8周后每月隨訪1次，6個(gè)月后每2個(gè)月隨訪1次，1年后每4個(gè)月隨訪1次。門診隨訪期間由同一康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

由同一組醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建。取膝前內(nèi)外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，常規(guī)探查半月板和關(guān)節(jié)軟骨面。如有半月板損傷，則行半月板成形或縫合。通常不行髁間窩成形。如果發(fā)現(xiàn)髁間窩明顯狹窄，可行髁間窩成形。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2.5cm，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下方1.5cm，于鵝足腱處做一斜行3cm長的切口，用取腱器取自體半腱肌腱和股薄肌腱編織成四股，測量長度和直徑，并于預(yù)張臺(tái)上用10磅拉力牽拉預(yù)張10min備用。采用Acufex導(dǎo)向器（Smith-Nephew公司，美國）引導(dǎo)，脛骨端定位于后交叉韌帶前方7mm和外側(cè)半月板內(nèi)緣延長線交界處，股骨端保留后壁1～2mm，右膝在10點(diǎn)半（左膝1點(diǎn)半）處經(jīng)脛骨隧道用空心鉆鉆出與移植物相匹配的隧道。將編織好的移植物引入骨隧道，A組患者股骨端采用Rigidfix（Mitek公司，美國）固定，B組患者采用Endobutton（Smith-Nephew公司，美國）固定，兩組患者脛骨端均采用 Intrafix（Mitek公司，美國）和 Spikedwasher（Smith-Nephew公司，美國）雙重固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，應(yīng)用抗生素2天。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)伸直位及下肢等張肌肉鍛煉，3天內(nèi)開始屈膝鍛煉并扶拐下地負(fù)重。每隔兩周門診復(fù)查，由同一位康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù)。6周棄拐，3個(gè)月后恢復(fù)日?；顒?dòng)，1年后恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 測試與評(píng)分

術(shù)后隨訪患者一般情況，包括體溫、膝關(guān)節(jié)積液、有無并發(fā)癥、大腿周徑、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。采用Lysholm評(píng)分、Tegner、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分對(duì)兩組分別進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后對(duì)比觀察，并在兩組間進(jìn)行比較。采用KT1000（MEDmetric公司，美國）檢測脛骨前移程度，測量方法為屈膝30度，20磅拉力。MRI測量兩組骨隧道，選取隧道直徑最大的層面，分別在冠狀面和矢狀面在距離隧道入口2cm處[4]測量骨隧道直徑（圖 1～4），結(jié)合術(shù)中擴(kuò)隧情況，計(jì)算骨隧道擴(kuò)大的百分比:（術(shù)后隧道直徑－術(shù)中隧道直徑）/術(shù)后隧道直徑×100%。所有患者均獲15～36個(gè)月（平均27個(gè)月）隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0，分別比較各組術(shù)前與術(shù)后評(píng)分差異，并比較兩組間術(shù)后評(píng)分差異以及兩組間術(shù)后隧道擴(kuò)大情況，采用t檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者在性別（男/女，17/7 vs 19/5）、年齡（25.7歲vs 23.4歲）、隨訪時(shí)間（26.2個(gè)月 vs 27.8個(gè)月）等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，無膝關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓形成和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。中期隨訪時(shí)，與健側(cè)比，A組大腿周長減小 0.88±0.08cm，B組減小 0.89±0.10cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況:與對(duì)側(cè)相比，伸膝受限 <3°:A組 91.7%（22/24），B組95.8%（23/24），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)側(cè)相比，屈膝受限 <5°:A組 87.5%（21/24），B組83.3%（20/24），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)測試、評(píng)分

表1顯示:A組術(shù)前Lysholm評(píng)分56±7.6分，術(shù)后提高到90±3.3分；B組術(shù)前57±5.4分，術(shù)后提高到89±6.6分。兩組患者手術(shù)前后評(píng)分比較均有顯著性差異（P<0.05）。但術(shù)后兩組間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

A組術(shù)前Tegner評(píng)分3.1±0.5分，術(shù)后提高到8.1±0.6分；B組術(shù)前2.8±0.8分，術(shù)后提高到7.9±1.0分。兩組患者手術(shù)前后評(píng)分比較均有顯著性差異（P<0.05），但手術(shù)后兩組之間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

KT1000測定結(jié)果:A、B兩組術(shù)前脛骨前移分別由11.3±2.5mm 和 11.5±1.9mm，下降到術(shù)后 3.8±1.2mm 和4.1±1.4mm。兩組患者手術(shù)前后脛骨前移比較均有顯著性差異（P<0.05），但術(shù)后兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 手術(shù)前后兩組患者Lysholm、Tegner評(píng)分及KT1000測量結(jié)果比較Table 1 Lysholm，Tegner scoring scale and KT1000 evaluation

IKDC評(píng)分結(jié)果（表2）顯示:A組正常 14例（58%），接近正常 8例（33%），異常 2例（8%），無嚴(yán)重異常者；B組正常 13例（54%），接近正常 9例（38%），異常 2例（8%），無嚴(yán)重異常者。兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 術(shù)后兩組患者IKDC評(píng)分比較（例）Table 2 IKDC scoring scale（case）

2.3 兩組股骨和脛骨隧道擴(kuò)大情況

表3顯示，術(shù)后B組股骨端和脛骨端骨隧道擴(kuò)大均較A組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 術(shù)后兩組患者冠狀位與矢狀位測量骨隧道擴(kuò)大百分比比較（%）Table 3 Post operation tunnel widening（%）at coronal and sagittal view

3 討論

3.1 移植物的固定

目前采用自體腘繩肌腱作為前交叉韌帶重建移植物的應(yīng)用越來越廣泛。由于腱骨愈合時(shí)間較長，大部分學(xué)者希望能夠選擇一種較為牢固的固定方式，以降低術(shù)后可能出現(xiàn)的移植物松弛。在股骨端，目前大多數(shù)學(xué)者選擇擠壓螺釘或懸掛式固定兩種方式，而在脛骨端選擇最多的是雙重固定[5]。

懸掛式固定裝置是一種位于股骨端的間接固定裝置，較為常用的有懸掛于股骨皮質(zhì)，離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)的Endobutton，以及懸掛于骨道中段，離關(guān)界面較近的Rigidfix、Transfix等。懸掛固定裝置的優(yōu)點(diǎn)是:①固定強(qiáng)度遠(yuǎn)大于擠壓螺釘。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，擠壓螺釘?shù)膹?qiáng)度僅為Endobutton和 Intrafix的 50%左右[6]。Zantop等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后6周，擠壓螺釘?shù)膹?qiáng)度即下降81%，剛度下降67%，而作為對(duì)照的Rigidfix強(qiáng)度下降48%，剛度則上升52%。固定強(qiáng)度下降容易導(dǎo)致術(shù)后早期固定失敗，移植物松弛；②肌腱與骨隧道呈360度接觸，有利于腱骨間的愈合；③避免擠破骨道后壁的風(fēng)險(xiǎn)；④不造成對(duì)肌腱的直接切割；⑤對(duì)翻修手術(shù)的影響小。

Endobutton是一種懸掛式內(nèi)鋼板，其固定強(qiáng)度最高為1086N[5]，除肌腱與骨道接觸面積大之外，其優(yōu)點(diǎn)還有操作方便，對(duì)骨道的要求限制較小，既可應(yīng)用于經(jīng)脛骨隧道制作的股骨隧道端的固定，又可應(yīng)用于經(jīng)前內(nèi)側(cè)入口制作的股骨隧道。Endobutton最主要的缺點(diǎn)是骨道擴(kuò)大的比率相對(duì)較高，這是由于肌腱在隧道中的微動(dòng)造成的，在本研究中也從MRI影像學(xué)上得到了證實(shí)。

Rigidfix通過兩根可吸收橫穿釘固定肌腱，相對(duì)于Endobutton來講，其固定位置離關(guān)節(jié)面較近，骨隧道的擴(kuò)大情況較輕。Rigidfix固定強(qiáng)度較大，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其最高可承受1600N的拉力而不斷裂[8]。

3.2 骨隧道擴(kuò)大

前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道的擴(kuò)大一直是眾多學(xué)者所擔(dān)心的問題。從目前的臨床研究結(jié)果來看，大部分學(xué)者認(rèn)為，一定程度上的骨隧道擴(kuò)大在術(shù)后早期（2年以內(nèi)）并不至于引起明顯的膝關(guān)節(jié)松弛等臨床癥狀。但如隧道擴(kuò)大非常明顯，則會(huì)因骨質(zhì)丟失過多而影響翻修手術(shù)的進(jìn)行。引起骨隧道擴(kuò)大的因素包括機(jī)械性因素和生物性因素[3]。機(jī)械性因素主要是指移植物在隧道內(nèi)的微動(dòng)。不同的移植物在骨道中的微動(dòng)不同，肌腱與骨隧道的愈合時(shí)間相對(duì)較長，較骨－髕腱－骨移植物更容易發(fā)生微動(dòng)，因此，自體腘繩肌腱移植物更容易發(fā)生術(shù)后的隧道擴(kuò)大。另外，不同固定方式的選擇也會(huì)影響移植物在骨道內(nèi)的移動(dòng)。固定點(diǎn)離關(guān)節(jié)線越近，“雨刮器效應(yīng)”與“橡皮筋效應(yīng)”越不明顯，移植物發(fā)生的微動(dòng)就越小，因此骨隧道擴(kuò)大發(fā)生更少[9，10]。本研究中，Endobutton 與 Rigidfix 雖然同為股骨端懸掛固定方式，但前者主要在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)固定，后者則離關(guān)節(jié)線較近，因此移植物發(fā)生的微動(dòng)較小，骨隧道擴(kuò)大的程度也相應(yīng)較低。另外，Rigidfix由兩根可吸收交叉釘進(jìn)行固定，移植物在隧道的微動(dòng)也相對(duì)較小。本研究中發(fā)現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大不僅發(fā)生在股骨側(cè)，脛骨側(cè)也明顯擴(kuò)大，這與Kuscuku[11]的研究結(jié)論類似。在他的研究中，針對(duì)兩組病例，股骨端分別采用Endobutton和Transfix固定自體腘繩肌腱，脛骨端則均采用相同的擠壓螺釘＋門型釘固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用Endobutton組脛骨端骨隧道擴(kuò)大程度較Transfix組更加明顯（51.11% vs 25.62%），他認(rèn)為“雨刮器效應(yīng)”主要是指肌腱在隧道內(nèi)的橫向移動(dòng)，而“橡皮筋效應(yīng)”則主要是指肌腱在隧道內(nèi)的縱向移動(dòng)。由于Endobutton離關(guān)節(jié)線較遠(yuǎn)，肌腱在隧道內(nèi)的橫向移動(dòng)與縱向移動(dòng)都更明顯，這種影響不僅發(fā)生在股骨側(cè)，也發(fā)生在脛骨側(cè)，最終導(dǎo)致兩端隧道均有擴(kuò)大。Segawa[12]等對(duì)87例采用 Endobutton與擠壓螺釘固定自體腘繩肌腱的患者進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)，22例患者股骨側(cè)骨隧道擴(kuò)大，26例患者脛骨側(cè)骨隧道擴(kuò)大，但骨隧道擴(kuò)大患者的臨床療效并不差于無骨隧道擴(kuò)大的患者。

4 總結(jié)

在自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶中，與采用Rigidfix固定相比，股骨端采用Endobutton固定自體腘繩肌腱更容易引起術(shù)后股骨和脛骨骨隧道擴(kuò)大，但在臨床療效上二者都可獲得穩(wěn)定的重建效果，主客觀評(píng)估無顯著差別。

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