微導(dǎo)管引流胸腔積液臨床研究

王開云 茍升東 吳炬 劉建紅 王海霞 彭亞嵐 熊敏

(四川省攀枝花第二人民醫(yī)院呼吸科 四川 攀枝花 617068)

常規(guī)的胸腔積液穿刺抽液是臨床常用的診療技術(shù),操作簡(jiǎn)單,設(shè)備便宜。但一般達(dá)不到徹底抽液的目的,又需反復(fù)多次操作,病人痛苦增加且臨床胸腔內(nèi)給藥治療不方便,操作風(fēng)險(xiǎn)大。近年來(lái)各地醫(yī)院采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔內(nèi)置管引流治療胸腔積液取得了較好的療效,并積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。為此,我自2008年以來(lái)選取了所有入院的胸腔積液的病例,微導(dǎo)管置入胸腔引流治療,進(jìn)行臨床研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 入選病例 54例入選病例均經(jīng)X線胸片、胸部CT、B超診斷為胸腔積液的住院病例。男性32例,女性22例,年齡最小16歲,最大87歲,中位年齡61歲,其中結(jié)核性胸膜炎18例,惡性胸腔積液24例,膿胸4例,其他性質(zhì)胸腔積液8例,少量胸腔積液10例,局限包裹性胸腔積液7例,分隔性胸腔積液11例。

1.1.2 材料 微導(dǎo)管采用中心靜脈導(dǎo)管,套用中心靜脈穿刺包,選用三通開關(guān),一次性輸液器膠管,一次性密閉引流袋,無(wú)菌貼膜。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前經(jīng)X線胸片、胸部CT、B超確診為胸腔積液、估計(jì)積液量并行操作部位定位。

1.2.2 患者取騎跨坐位或半臥位,以B超定位點(diǎn)為操作部位,盡可能取肩胛下角至腋后線之間。常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。用中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)穿刺針在肋骨上緣穿刺負(fù)壓進(jìn)針,負(fù)壓消失抽到胸腔積液后經(jīng)導(dǎo)管穿刺針導(dǎo)入引導(dǎo)鋼絲,退出導(dǎo)管穿刺針,經(jīng)導(dǎo)絲用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織,退出擴(kuò)張管后經(jīng)導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管,置入深度約10cm縫合固定中心靜脈導(dǎo)管,用三通連接中心靜脈導(dǎo)管,用50mL注射器抽液。根據(jù)胸腔積液量決定抽液量,并根據(jù)抽液情況適當(dāng)調(diào)整中心靜脈導(dǎo)管深度及位置,必要時(shí)在B超下調(diào)整導(dǎo)管位置。初次抽液量不超過(guò)600mL,每次抽液量不超過(guò)1000mL。抽液結(jié)束后穿刺部位消毒包扎,用無(wú)菌貼膜固定外露導(dǎo)管于胸壁,中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)一次性輸液器連接閉式引流袋,持續(xù)引流胸腔積液,根據(jù)具體情況調(diào)整引流速度,引流不佳者改用注射器抽液,隔日1次,根據(jù)病情變化及B超檢查胸水情況決定拔管時(shí)間。

1.2.3 病因治療及局部治療 胸腔積液標(biāo)本送常規(guī)、生化+LDH+ADA、脫落細(xì)胞、抗酸桿菌、培養(yǎng)等檢查。引流胸腔積液以完全充分引流為原則,需胸腔內(nèi)注藥時(shí),用注射器三通或直接經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注藥即可。惡性胸腔積液,待胸腔積液引流盡后向胸腔內(nèi)注入順鉑(DDP)50mg/m2+生理鹽水20mL+2%利多卡因10mL+地塞米松5mg,消化道癥狀反應(yīng)明顯者給予胃復(fù)安10mg肌肉注射,結(jié)核性胸腔積液待引流盡胸水后反復(fù)注入尿激酶并用生理鹽水反復(fù)沖洗;膿胸通過(guò)引流管用生理鹽水沖洗膿胸并注入尿激酶、敏感抗菌藥治療。根據(jù)病情變化及并發(fā)癥情況及時(shí)相應(yīng)處理。

表1 治療效果

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)療效觀察：胸腔積液完全吸收、部分吸收、無(wú)變化、進(jìn)展;(2)并發(fā)癥觀察：胸膜反應(yīng)、氣胸、血胸、肋間神經(jīng)損傷、感染;(3)后遺癥觀察：胸膜粘連、胸膜增厚;(4)操作困難度觀察：置管成功率、胸液引流情況、抽液難度、定位調(diào)整難度、患者舒適度。

2 結(jié)果

2.1 療效(表1)

留置導(dǎo)管時(shí)間3～15d。平均7.3d,所有患者經(jīng)治療胸悶、氣緊、咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 并發(fā)癥

有3例患者在置管操作時(shí)發(fā)生胸膜反應(yīng),經(jīng)休息、吸氧、地塞米松5mg靜脈注射后癥狀緩解,并順利完成置管操作。無(wú)其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 后遺癥(表2)

2.4 操作困難度

2.4.1 置管成功率100%,所有病例均一次性置管成功,雖有3例發(fā)生胸膜反應(yīng),但經(jīng)積極處理后仍順利完成置管操作。

2.4.2 胸液引流情況(表3)

2.4.3 抽液難度(經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管)(表4)

表2 后遺癥

表3 胸液引流情況

2.4.4 定位調(diào)整導(dǎo)管難度(B超下),所有患者在B超直視下均無(wú)法調(diào)整導(dǎo)管位置,給予導(dǎo)管內(nèi)注入5mL空氣后除膿胸病人外均能在直視下調(diào)整至胸腔積液最低點(diǎn)。

2.4.5 患者舒適度(表5)

3 討論

3.1 微導(dǎo)管置入胸腔引流治療胸腔積液主要優(yōu)越性

(1)操作簡(jiǎn)單、安全,不需反復(fù)穿刺,減少了病人的痛苦,節(jié)省了反復(fù)多次操作的費(fèi)用。微導(dǎo)管對(duì)胸壁、臟層胸膜損傷小,一般不會(huì)出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。微導(dǎo)管抽液或引流胸液時(shí),速度慢,不會(huì)引起復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。適用于各種狀態(tài)下胸腔積液治療。(2)微導(dǎo)管位置可調(diào),引流胸腔積液較徹底,療效確切。(3)微導(dǎo)管胸腔置入有利于局部給藥及胸腔沖洗,對(duì)惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、膿胸等的治療均非常理想。(4)微導(dǎo)管胸腔置入有利于反復(fù)留取胸腔積液標(biāo)本檢查,大大提高了胸腔積液的臨床診斷率。

3.2 (1)目前臨床上微導(dǎo)管引流胸腔積液多采用中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管長(zhǎng)度較長(zhǎng),置入后經(jīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管外露部分較長(zhǎng),不利于導(dǎo)管外露部份固定,且易出現(xiàn)感染可能。管壁較厚,管徑較小,全部置入胸腔易打折致無(wú)法引流,且引流胸液時(shí)阻力較大,易出現(xiàn)管口蛋白沉積等堵塞。導(dǎo)管外露部份較長(zhǎng),患者多有不適感。(2)結(jié)核性胸膜炎、膿胸等患者胸腔積液完全分隔后,導(dǎo)管置入引流仍無(wú)法有效完全引流。(3)因胸腔內(nèi)負(fù)壓較大,一般閉式引流方式對(duì)少量胸腔積液無(wú)法達(dá)到有效引流的目的,用注射器抽液時(shí)力量要求明顯增加。

表4 抽液難度表

表5 患者舒適度

4 結(jié)語(yǔ)

微導(dǎo)管置入胸腔引流治療胸腔積液有非常明顯的優(yōu)越性,但仍存在設(shè)備的匹配較差及技術(shù)成熟性不完全,均有待進(jìn)一步改進(jìn)發(fā)展。其前景是理想的。

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