職業(yè)性哮喘的預(yù)防

閆麗麗

職業(yè)性哮喘是我國(guó)規(guī)定的職業(yè)病之一,近年來(lái)我國(guó)的職業(yè)性哮喘發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。為預(yù)防職業(yè)性哮喘,就要了解什么是工作相關(guān)性哮喘,職業(yè)性哮喘的病因,臨床表現(xiàn)及診斷,治療與預(yù)后,以及主要預(yù)防措施。

支氣管哮喘是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一。據(jù)調(diào)查,國(guó)內(nèi)哮喘的患病率為0.97%~5.29%。

引起哮喘的原因有多種,其中因工作中吸入致喘物質(zhì)引發(fā)的哮喘——工作相關(guān)性哮喘(work-rdated asthma),占患哮喘總?cè)藬?shù)的2%~15%。近年流行病學(xué)調(diào)查研究普遍認(rèn)為,在世界范圍內(nèi),職業(yè)性哮喘(occupational asthma,OA)的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì),職業(yè)性哮喘也越來(lái)越成為危害職業(yè)人群健康的主要疾病。

主要原因是,由于合成化學(xué)工業(yè)的迅猛發(fā)展,不但使接觸人數(shù)有所增加,同時(shí)也出現(xiàn)了前所未有的種類(lèi)與數(shù)量極多的職業(yè)性變應(yīng)原(見(jiàn)后注)或半抗原物質(zhì)。

工作相關(guān)性哮喘包括職業(yè)性哮喘和職業(yè)加劇性哮喘。職業(yè)性哮喘是由作業(yè)環(huán)境中職業(yè)性致喘物 (不包括工作環(huán)境以外的刺激)所引起的。職業(yè)加劇性哮喘(work aggravated asthma)是由于工作以外的因素引起的,在作業(yè)環(huán)境中加重。大部分學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)該將工作加劇性哮喘列入職業(yè)相關(guān)性哮喘。車(chē)間環(huán)境中的冷空氣和干燥空氣、灰塵、煙霧、飛沫等常見(jiàn)因素,都可能加劇哮喘的發(fā)生。此外,在一些行業(yè)中哮喘發(fā)病人數(shù)非常高,如:鉑冶煉工人中發(fā)生哮喘者高達(dá)40%,酶洗滌劑制造業(yè)工人中有10%~45% 發(fā)生哮喘,谷物粉塵作業(yè)工人中有2%~40%患哮喘。在我國(guó)職業(yè)病目錄中,職業(yè)性哮喘屬于第10類(lèi)“其他職業(yè)病”范疇。

常見(jiàn)病因

職業(yè)性哮喘是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中,因吸入變應(yīng)原后引起以間隙發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等為特點(diǎn)的氣道慢性炎癥性疾患。及時(shí)脫離變應(yīng)原后,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

職業(yè)性致喘物分為化學(xué)物、藥物、酶類(lèi)、動(dòng)物、植物、金屬、刺激性氣體等。所涉及的職業(yè)也頗為廣泛,包括化工、合成纖維、橡膠、染料、塑料、電子、制藥、紡織、印染、皮革、油漆、顏料、冶煉、農(nóng)藥、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和家禽飼養(yǎng)、糧食、食品加工與作物種植等。設(shè)在法國(guó)的一個(gè)以介紹職業(yè)性哮喘為主的網(wǎng)站——http://www.asthnet.com上,有一個(gè)不斷更新的列表,截至2010年6月,已羅列了至少361種可以誘發(fā)哮喘的職業(yè)性危害因素。據(jù)國(guó)外報(bào)道,可以誘發(fā)哮喘的主要職業(yè)及其職業(yè)刺激物包括:面包師(面包屑)、農(nóng)民(干草沃土)、從事調(diào)味品和酶生產(chǎn)的工人、印刷工(阿拉伯樹(shù)膠)、石油化工與化學(xué)工業(yè)工人(偶氮染料、蒽醌、氨茶堿、二異氰酸甲苯、聚氯乙烯)、塑料制品、橡膠,以及木材工人(甲醛、西洋杉、二甲基乙醇胺、無(wú)水物)等。

在我國(guó),可以誘發(fā)職業(yè)性哮喘的主要職業(yè)以噴漆、塑料加工、化工操作等為主。致喘物中,以異氰酸酯、甲醛、制藥原料為主要致喘物。

我國(guó)于2008年6月6日發(fā)布的GBZ57-2008《職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)》,規(guī)定了8類(lèi)職業(yè)性致喘物。

異氰酸酯類(lèi):包括甲苯二異氰酸酯(TDI)、亞甲基二苯二異氰酸酯(MDI)、六亞甲基二異氰酸酯(HDI)、萘二異氰酸酯(NDI)等。苯酐類(lèi):包括鄰苯二甲酸酐(PA)、偏苯三酸酐(TMA)、四氯苯酐(TCPA)等。多胺類(lèi):包括乙二胺、二乙烯二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、對(duì)苯二胺等,鉑復(fù)合鹽,劍麻,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素中的含6-氨基青霉烷酸(6-APA)結(jié)構(gòu)的青霉素類(lèi)和含7-氨基頭孢霉烷酸(7-ACA)結(jié)構(gòu)的頭孢菌素類(lèi) 甲醛。過(guò)硫酸鹽:包括過(guò)硫酸鉀、過(guò)硫酸鈉、過(guò)硫酸銨等。

但在職業(yè)活動(dòng)中,會(huì)有個(gè)別工人因接觸上述名單限定之外的變應(yīng)原而發(fā)生哮喘,所以,在GBZ57-2008《職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)》中,還設(shè)有開(kāi)放性條款,即在職業(yè)活動(dòng)中,因接觸其他變應(yīng)原所致職業(yè)性哮喘。

主要臨床表現(xiàn)及診斷原則

一般講,職業(yè)性哮喘常于第一次接觸職業(yè)性致喘物后數(shù)周到數(shù)年后發(fā)生。例如,甲苯二異氰酸酯(TDI)哮喘,大多發(fā)生于接觸職業(yè)性致喘物1年左右;乙二胺哮喘,平均接觸職業(yè)性致喘物75個(gè)月后發(fā)作;鉑哮喘,發(fā)生于接觸職業(yè)性致喘物6~12個(gè)月;谷物哮喘,發(fā)生于接觸職業(yè)性致喘物數(shù)年甚至數(shù)十年后。

哮喘發(fā)作的主要臨床表現(xiàn)為:輕者僅胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、兩肺可聞哮鳴音,肺功能檢查可見(jiàn)FEV1 降低(編者注:FEV1 即指1S用力呼氣容積,患者吸氣至肺總量位后在1S之內(nèi)快速呼出的氣量)。嚴(yán)重者有煩躁不安、心悸、明顯呼吸困難、紫紺、大汗、兩肺滿(mǎn)布哮鳴音、肺通氣功能明顯受損等。

在GBZ57-2008《職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)》中,將按脫離變應(yīng)原接觸及治療后哮喘發(fā)作的頻度、肺功能檢查結(jié)果,分為輕度、中度、重度哮喘3級(jí)。

該標(biāo)準(zhǔn)中還明確說(shuō)明診斷分級(jí)主要依據(jù)脫離變應(yīng)原及經(jīng)規(guī)范化治療后哮喘發(fā)作(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)的頻度,對(duì)活動(dòng)和睡眠的影響,以及氣道阻力增高的實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果綜合判定。各級(jí)中均可出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作,但急性發(fā)作只代表了某一次發(fā)作時(shí)的病情嚴(yán)重程度,因此,不能以哮喘急性發(fā)作時(shí)的病情嚴(yán)重程度作為分級(jí)指標(biāo)。

部分職業(yè)性哮喘患者發(fā)病初期可能已在呼吸專(zhuān)科診治,或在本專(zhuān)科就診時(shí)已因脫離接觸環(huán)境而無(wú)典型臨床表現(xiàn),但仍可根據(jù)發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性診斷分級(jí)。

治療與預(yù)后

職業(yè)性哮喘病除采用支氣管哮喘一般治療原則外,首先應(yīng)盡速調(diào)離原職業(yè)活動(dòng)環(huán)境,脫離原工作崗位,不再接觸原致喘物質(zhì),避免和防止哮喘再次發(fā)作。一般講,職業(yè)性哮喘患者脫離接觸致喘物后,短期內(nèi)癥狀即可緩解或消除。

對(duì)急性哮喘發(fā)作的治療效果取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀,解除氣流受限和低氧血癥。藥物治療可采用腎上腺素β2-受體激動(dòng)劑,如沙丁胺醇、舒喘寧等;黃嘌吟類(lèi),如茶堿、氨茶堿等;腎上腺糖皮質(zhì)激素,如倍氯米松氣霧劑吸入,地塞米松口服或注射;抗過(guò)敏藥,如阿司米唑、氯雷他定、酮替芬等;抗膽堿藥,如異丙托品氣霧劑等;半胱氨酰白三烯受體拮抗劑,如扎魯司特等。嚴(yán)重哮喘發(fā)作合并急性呼吸衰竭者,必要時(shí)予以機(jī)械通氣治療。

對(duì)慢性持續(xù)期的治療應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?以抗炎及對(duì)癥治療為主要原則。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用一種或多種哮喘控制藥物,如吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑、口服半胱氨酰白三烯受體拮抗劑、緩釋茶堿等,必要時(shí)可口服最小控制劑量的糖皮質(zhì)激素。

職業(yè)性哮喘患者,如能早期發(fā)現(xiàn),盡早調(diào)離原工作崗位,及時(shí)治療,一般會(huì)好轉(zhuǎn)或痊愈;但如繼續(xù)接觸致喘物質(zhì),病情可能進(jìn)一步惡化,哮喘反復(fù)發(fā)作,最后可發(fā)展成慢性氣道阻塞,從而引發(fā)慢性氣道阻塞性疾病。

預(yù)防原則

對(duì)職業(yè)性哮喘的預(yù)防原則,主要應(yīng)堅(jiān)持做好三級(jí)預(yù)防工作。

一級(jí)預(yù)防。職業(yè)危險(xiǎn)因素和職業(yè)環(huán)境因素,在建廠(chǎng)時(shí)應(yīng)加以考慮;建廠(chǎng)時(shí)必須進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)健康評(píng)價(jià),將作業(yè)環(huán)境中的過(guò)敏原或刺激物降到盡可能低的水平,并進(jìn)行定期監(jiān)測(cè);對(duì)工人進(jìn)行崗前培訓(xùn)和教育;進(jìn)行就業(yè)前體檢,可將高危人群(特應(yīng)性體質(zhì)等)排除在接觸人群之外。

二級(jí)預(yù)防。職業(yè)性哮喘疾病的潛伏期變化,應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)并加以防范,對(duì)接觸職業(yè)性致喘物的工人要進(jìn)行定期的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。如果發(fā)現(xiàn)致敏人群(易感人群),應(yīng)使其盡快脫離接觸環(huán)境或佩戴個(gè)人防護(hù)用品。

三級(jí)預(yù)防。工人患病時(shí)應(yīng)該早期診斷、早期治療。例如對(duì)于噴漆工、塑料加工、化工操作等工種,以及接觸異氰酸酯、甲醛的工人,應(yīng)對(duì)他們定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù),早期發(fā)現(xiàn),早期治療。

相關(guān)鏈接

變應(yīng)原:引起變態(tài)反應(yīng)的抗原物質(zhì)。變應(yīng)原可以是完全抗原,如微生物、寄生蟲(chóng)、花粉、異種動(dòng)物血清等;也可以是半抗原,如藥物和一些化學(xué)制劑。有時(shí)變性的自身成分作為自身抗原,也可引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。變態(tài)反應(yīng)又稱(chēng)超敏反應(yīng)。是機(jī)體受同一抗原再次刺激后,所發(fā)生的一種表現(xiàn)為組織損傷或生理功能紊亂的特異性免疫反應(yīng)。也可以說(shuō),變態(tài)反應(yīng)是異常的、有害的、病理性的免疫反應(yīng)。

編輯 邊 安