超聲引導(dǎo)美藍(lán)著色定位觸診陰性乳腺病變的臨床應(yīng)用

方超 陸品相 趙奕文 李家淑 范文階 沈玉根 王偉

由于部分乳腺病灶微小、與周圍組織邊界不清或患者肥胖、病灶位置深等因素, 臨床觸診陰性而超聲檢查能發(fā)現(xiàn)乳腺病灶。但直接活檢或手術(shù), 存在一定盲目性, 臨床上處理較為棘手。本文回顧分析2007年3月-2010年5月間我院采用超聲引導(dǎo)下術(shù)前美藍(lán)著色定位臨床觸診陰性乳腺病變后行手術(shù)切除病例, 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組62例女性患者, 年齡28歲～71歲, 平均45歲, 因乳腺脹痛或定期乳腺檢查就診, 超聲檢查發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性乳腺病灶81個(gè), 腫塊最大1.8 cm×1.5cm, 最小0.6cm×0.5cm, 其中雙側(cè)乳腺病灶2例, 一側(cè)乳腺多發(fā)病灶4例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和器械 采用ACUSON 128 XP/10, 探頭頻率7MHz～10MHz; ATL5000 Sono-CT, 探頭頻率5MHz～12MHz; ACUSON SEQUOIA 512, 探頭頻率7MHz～10MHz; 21G PTC針, 長(zhǎng)度200mm, OT注射器。

1.2.2 手術(shù)方法患者仰臥位, 對(duì)乳腺進(jìn)行以四象限及乳頭為中心的多切面掃查, 觀察病灶位置、數(shù)量、內(nèi)部回聲、邊界, 測(cè)量其大小及血流情況, 判斷其良惡性;測(cè)量病灶前、后緣距體表的距離。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾, 探頭涂少量無(wú)菌耦合劑, 用無(wú)菌塑料薄膜袋包裹探頭, 確定好穿刺進(jìn)針點(diǎn), 2%利多卡因局部麻醉, 超聲引導(dǎo)下將穿刺針針尖抵達(dá)病灶周緣或病灶內(nèi)部(圖1), 術(shù)前不同時(shí)間(30min～1h、2h)注射不同劑量美藍(lán)0.1ml、0.5ml。在連續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉下, 從進(jìn)針點(diǎn)切開(kāi)皮膚, 分離、解剖組織, 沿著色線迅速準(zhǔn)確找到病灶,將其完整切除, 標(biāo)本送冰凍病理檢查。記錄切除腫物和(或)組織著色范圍(圖3), 與手術(shù)所見(jiàn)、病理診斷對(duì)照,術(shù)后24h內(nèi)超聲隨訪乳腺內(nèi)原病灶均完全消失(圖2)。

圖1 術(shù)前 30min超聲引導(dǎo)下乳腺病灶內(nèi)注射美藍(lán)0.1ml后局部回聲增強(qiáng)(粗箭頭所示)圖2 術(shù)后超聲隨訪乳腺內(nèi)原病灶(箭頭所示)完全消失圖3 術(shù)前30min注射美藍(lán)0.1ml, 術(shù)后標(biāo)本顯示腫塊組織著色范圍: 長(zhǎng)度1.6cm, 寬度0.7cm(箭頭所示)

2 結(jié)果

81個(gè)觸診陰性乳腺病灶術(shù)前超聲診斷良性病變73個(gè), 惡性病變8個(gè), 在美藍(lán)著色線引導(dǎo)下均順利完整切除病灶, 定位準(zhǔn)確率為100%。切除組織送冰凍病理檢查, 病理診斷及分期: 81個(gè)觸診陰性乳腺病灶中, 乳腺癌12個(gè)(12例患者),占14.81%, 根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn): 0期5例,Ⅰ期6例,Ⅱ期1例;良性病變69個(gè)(50例患者), 占85.18%, 其中包括: 纖維腺瘤16個(gè), 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4個(gè), 囊腫病、腺病及其他良性病變49個(gè)。超聲診斷觸診陰性乳腺癌靈敏度83.33%(10/12), 特異度95.65%(66/69)。81個(gè)病灶的超聲診斷與病理診斷比較情況見(jiàn)表1。術(shù)中見(jiàn)著色劑位于病灶周緣或病灶內(nèi)部,美藍(lán)著色范圍與注射時(shí)間、注射劑量相關(guān)性見(jiàn)表2。本組病例均未見(jiàn)穿刺點(diǎn)出血及血腫形成, 無(wú)切口感染等并發(fā)癥。

表1 81個(gè)病灶的超聲診斷與病理診斷比較表

表2 61例81個(gè)病灶術(shù)前不同時(shí)間、注射不同劑量美藍(lán)后術(shù)中所見(jiàn)著色范圍(單位: cm)

3 討論

隨著乳腺疾病普查的開(kāi)展及高頻探頭、乳腺鉬鈀X線攝片廣泛應(yīng)用, 越來(lái)越多觸診陰性的乳腺病灶被發(fā)現(xiàn)。這些影像學(xué)上的異常表現(xiàn)可由乳腺發(fā)育異?；蛄夹圆∽兯? 但其中部分為乳腺癌或癌前病變, 病灶的準(zhǔn)確定位及明確其性質(zhì)成為制定治療方案的必需手段。針對(duì)觸診陰性乳腺病灶的手術(shù)活檢前定位, 國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行過(guò)不同方法的嘗試[1-2]。研究較多的是在放射領(lǐng)域。目前國(guó)內(nèi)外大都采用X線或超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位活檢技術(shù), 但X線對(duì)乳腺腫塊成像有一定局限性,操作復(fù)雜, 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大, 并且患者需要接受X線輻射,操作費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。有報(bào)道在鉬靶下立體定位時(shí)穿刺針刺入肺門(mén)的并發(fā)癥[3]。此外需有完整的X線穿刺定位系統(tǒng)和(或)專用的器械, 費(fèi)用高。作者采用超聲引導(dǎo)下于術(shù)前不同時(shí)間穿刺注射不同劑量美藍(lán)定位觸診陰性乳腺病灶, 能實(shí)時(shí)地顯示進(jìn)針途徑、方向以及針尖與病變的位置關(guān)系, 及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较? 使針尖準(zhǔn)確到達(dá)腫塊內(nèi)/或腫塊周緣。本組超聲引導(dǎo)下定位的81個(gè)臨床觸診陰性乳腺病變, 術(shù)中見(jiàn)26例腫物直接染色、55例腫物周圍染色, 病變均完整切除, 無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。但超聲對(duì)于簇狀微小鈣化的發(fā)現(xiàn)率低于鉬鈀X線, 本組中1例超聲未發(fā)現(xiàn)具體的病灶而鉬靶高度懷疑微小惡性病變, 再次結(jié)合鉬靶片進(jìn)行細(xì)致超聲檢查, 發(fā)現(xiàn)可疑區(qū); 超聲引導(dǎo)下注射著色劑定位, 手術(shù)切除證實(shí)為乳腺原位癌。

縮短定位與手術(shù)間隔時(shí)間, 控制美藍(lán)注射劑量,并避開(kāi)血管豐富區(qū)域, 能有效減少美藍(lán)在周圍組織彌散范圍和速度, 克服了美藍(lán)定位有時(shí)不夠準(zhǔn)確的缺點(diǎn),使術(shù)者能一次性切除腫塊, 然后進(jìn)行活組織病理檢查,達(dá)到確診和治療的雙重目的。超聲定位適合于乳腺各區(qū)域病變, 除了乳暈深部的病變定位采用斜行進(jìn)針外,其余部位均采用垂直進(jìn)針, 垂直進(jìn)針距離最短。而X線對(duì)于接近胸壁及乳暈周圍的病變定位較為困難。值得注意的是由于著色線進(jìn)入方向及與腫塊的相對(duì)位置關(guān)系需要根據(jù)實(shí)際情況確定。所以在定位成功后, 及時(shí)與術(shù)者溝通是必須的, 也是保證徹底切除病灶的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

總之, 超聲引導(dǎo)下術(shù)前著色定位臨床觸診陰性乳腺病變, 能指導(dǎo)術(shù)者選擇適當(dāng)?shù)那锌谖恢煤托袕? 減少對(duì)周圍正常組織的切除, 避免了手術(shù)對(duì)乳房外形的影響, 將受到女性患者的歡迎; 更重要者應(yīng)避免漏切, 使術(shù)者對(duì)臨床觸診陰性乳腺病變能準(zhǔn)確無(wú)誤作手術(shù)切除;病理活檢、取材更為精確, 病理結(jié)果更為可靠, 使微小乳腺癌能得到早期診斷和及時(shí)有效的治療。本方法操作簡(jiǎn)單、安全可靠、費(fèi)用低廉, 很適合于基層醫(yī)院推廣使用。

1.Tafra L, Fine R, Whitworth P, et al.Prospective randomized study comparing cryo-assisted and needle-wire localization of ultrasound-visible breast tumors[J].Am J Surg, 2006, 192(4):462-470

2.姜玉新, 榮雪余, 孫強(qiáng), 等.乳腺腫塊的術(shù)前超聲引導(dǎo)定位[J].中華超聲影像學(xué)雜志, 2000, 9(1): 646-647.