醫(yī)保政策與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展

李 萍

（北京和睦家醫(yī)院 北京 100016）

醫(yī)保政策與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展

李 萍

（北京和睦家醫(yī)院 北京 100016）

本文通過了解營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)前的兩難境地和定點(diǎn)后部分營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，分析目前醫(yī)保政策對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的不公和與自主定價(jià)政策的矛盾，建議醫(yī)保政策允許營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)后按自主定價(jià)收費(fèi)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍按政府規(guī)定的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu); 發(fā)展; 醫(yī)保政策; 自主定價(jià)

人們生活水平的不斷提高，刺激了不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，提供高品質(zhì)及差異性醫(yī)療服務(wù)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年得到迅速發(fā)展，并在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善醫(yī)療環(huán)境，老百姓從中受益；新醫(yī)改方案中提出的加快形成多元辦醫(yī)格局和全民醫(yī)保目標(biāo)的推進(jìn)，為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了新的機(jī)遇。但是，地方出臺(tái)的某些醫(yī)保政策又對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展產(chǎn)生制約作用，有必要通過理性分析提出相應(yīng)對(duì)策。

一、醫(yī)保政策對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的影響

新醫(yī)改方案提出：到2011年，我國(guó)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率達(dá)到90%以上；到2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入的6倍以上。對(duì)于以提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，無論營(yíng)利性或非營(yíng)利性，全民醫(yī)保及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付政策都會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生更大、更積極的影響。新醫(yī)改方案為了加快形成多元化辦醫(yī)格局，允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等待遇，這為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展掃清了政策方面的障礙。

但是，從北京市醫(yī)保定點(diǎn)營(yíng)利性機(jī)構(gòu)看，也有不利于其發(fā)展的政策因素。截至2009年10月，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)近90家，約占北京市營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的50%。醫(yī)保定點(diǎn)是否給營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更多病人、改善其經(jīng)營(yíng)狀況了呢？按照北京市目前的醫(yī)保政策規(guī)定，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)后對(duì)醫(yī)保病人要按照政府統(tǒng)一規(guī)定的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，其初衷是減輕參保人負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)之后雖然病人增加了，但由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低了，醫(yī)院總的醫(yī)療收入不一定增加。北京市有17家營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)之后又轉(zhuǎn)制為非營(yíng)利性的，主要原因就是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要交納所得稅，又不能對(duì)醫(yī)保病人按自主定價(jià)的價(jià)格收費(fèi)，醫(yī)院生存出現(xiàn)困難。

二、對(duì)醫(yī)保政策公平性的思考

北京市政府1999年10月頒布的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》已有10年未作大的調(diào)整，制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)水平和醫(yī)院管理成本。公立醫(yī)院在國(guó)家補(bǔ)貼不足的情況下，為生存發(fā)展，出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的怪現(xiàn)象。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無政府補(bǔ)貼且需承擔(dān)稅賦的情況下，更難生存和發(fā)展。盡管醫(yī)保政策所制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)出于公平考慮，但實(shí)際上又造成了新的不公平。

一些營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境優(yōu)越，病房配有電視、空調(diào)和衛(wèi)生間。醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量和安全管理模式標(biāo)準(zhǔn)化，服務(wù)更人性化。毋庸置疑，這樣的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)投資大，管理服務(wù)成本高，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也高于公立醫(yī)院。盡管這類營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望能納入醫(yī)保定點(diǎn)，為更多的人群服務(wù)，但現(xiàn)行的醫(yī)保政策又難以讓其接受，參保人員在這里就醫(yī)只能全部自費(fèi)或由商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。

是否允許醫(yī)保定點(diǎn)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)由醫(yī)院自主定價(jià)收費(fèi)，醫(yī)?；鸢凑?guī)定的統(tǒng)一物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)支付，差價(jià)由個(gè)人自付或由商業(yè)保險(xiǎn)支付呢？對(duì)此，有兩種不同意見。

（一）支持

理由：三方共贏，即醫(yī)?；鸢凑?guī)定的統(tǒng)一物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)支付，不會(huì)增加醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)；高收入的參保人員可享受高層次服務(wù)并能得到醫(yī)保部分補(bǔ)償；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有自主定價(jià)權(quán)以保障投資人的回報(bào)，今后仍能獲得更多的投資以擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)?；蜥t(yī)療設(shè)備更新，并不斷改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）反對(duì)

理由：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要提供全民基本醫(yī)療保障，高端醫(yī)療服務(wù)不屬于基本醫(yī)療保障范圍，可通過商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)解決；允許營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自主定價(jià)收費(fèi)將大大增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，與減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策相悖。

兩種意見的主要分歧在于：支持意見強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主選擇權(quán)和責(zé)任，即個(gè)人應(yīng)對(duì)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而支出較高的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主要責(zé)任；反對(duì)意見強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，政府作為醫(yī)療保險(xiǎn)方應(yīng)代表參保人員的利益，不僅應(yīng)控制醫(yī)?；鸬闹С龆覒?yīng)控制個(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、新加坡醫(yī)保支付政策啟示

（一）新加坡醫(yī)保支付政策

新家坡有一個(gè)有效、廣泛普及、與私有醫(yī)療保障體系共存的社會(huì)醫(yī)療保障體系。它由醫(yī)療儲(chǔ)蓄方案、醫(yī)療保護(hù)方案和醫(yī)療基金方案三個(gè)部分組成。

這種醫(yī)療保障體系是基于以下原則建立的：1.消費(fèi)者應(yīng)有自由選擇權(quán)；2.強(qiáng)調(diào)自我承擔(dān)責(zé)任；3.盡可能利用自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；4.對(duì)于支付不起醫(yī)療費(fèi)用的人員，政府應(yīng)提供可支付起、最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健。

在此原則下，政府給予私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)極小的政策限制，居民可以自由選擇私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，允許私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按自主定價(jià)收取病人的費(fèi)用。當(dāng)然，病人在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，醫(yī)療儲(chǔ)蓄方案、醫(yī)療保護(hù)方案中的支出和個(gè)人支出可能越多。為了減輕在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，居民可參加其他輔助商業(yè)保險(xiǎn)。

為了提高公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率，一方面，新加坡政府鼓勵(lì)私立醫(yī)院發(fā)展，促使其與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，限制醫(yī)療儲(chǔ)蓄方案和醫(yī)療保護(hù)方案支付范圍內(nèi)的各種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，制定年度支付最高限額及終身最高限額等。以及利用公立醫(yī)院在提供住院醫(yī)療服務(wù)中的絕對(duì)規(guī)模優(yōu)勢(shì)，對(duì)私立醫(yī)院的價(jià)格施加市場(chǎng)壓力，迫使其降低費(fèi)用并提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2006年新加坡有29家醫(yī)院，11545張病床。其中公立醫(yī)院16家，病床數(shù)約占全部醫(yī)院病床總數(shù)的72%。因此，公立醫(yī)院作為住院醫(yī)療服務(wù)的主要提供方，不僅能決定公立醫(yī)院病床的供給量和高技術(shù)、高費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)引入及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，還為私立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)設(shè)定了基準(zhǔn)。

在新加坡，多數(shù)門診醫(yī)療服務(wù)由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，這是由于門診服務(wù)的費(fèi)用多數(shù)人能支付得起，而對(duì)于支付不起私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的人，如少部分低收入者、老年人和兒童，可到公立診所就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用可獲得政府補(bǔ)貼。盡管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的門診醫(yī)療服務(wù)所占比重較低，但其存在和政府補(bǔ)貼對(duì)于抑制私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格仍能起到一定作用。

（二）啟示

1.營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展有利于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提高，彌補(bǔ)政府投資不足，提供更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。新加坡經(jīng)驗(yàn)表明，只有營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)展，公立醫(yī)院作為住院醫(yī)療服務(wù)的主要提供方，其服務(wù)質(zhì)量和效率才能不斷提高。實(shí)際生活中，由于人們的收入和消費(fèi)水平不同，政府的能力只能保障基本或必需的醫(yī)療服務(wù)需求，高層次的醫(yī)療服務(wù)需求可以依靠營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足。

2.不同品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的支付方應(yīng)是多層次的。在新加坡，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自主定價(jià)收費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用支出補(bǔ)償可以是多層次的，包括醫(yī)療儲(chǔ)蓄、醫(yī)療保護(hù)、商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼和個(gè)人負(fù)擔(dān)。在這種體制下，不僅人人可以獲得基本醫(yī)療保障，而且私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得足夠資金，持續(xù)地提供更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次的需求。

3.醫(yī)療服務(wù)公平性主要依靠公立和私立的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，個(gè)人到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)承擔(dān)更多費(fèi)用。由于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)不以營(yíng)利為目的，且享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，應(yīng)為社會(huì)公益服務(wù)承擔(dān)更多責(zé)任。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與此相反，運(yùn)行目標(biāo)是利潤(rùn)最大化，其稅后利潤(rùn)可以給投資者一定的回報(bào)，不享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，社會(huì)公益服務(wù)責(zé)任較輕，理論上講其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般高于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病人要求高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人就應(yīng)該承擔(dān)更多費(fèi)用或由其補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)支付。

四、建議

為了營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展，促進(jìn)我國(guó)多元化辦醫(yī)格局形成，政府可借鑒新家坡的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策作適當(dāng)調(diào)整。

（一）允許營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)

調(diào)整相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍執(zhí)行自主定價(jià)政策。

（二）允許支付政策有差異

對(duì)不同性質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許支付方式有區(qū)別：

1.在按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目中，任何經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付價(jià)格，都要嚴(yán)格按照物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策執(zhí)行，參保人員在營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自主定價(jià)與物價(jià)部門價(jià)格之間的差額由參保人員或商業(yè)保險(xiǎn)支付。

2.在按病種和定額支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，嚴(yán)格按照醫(yī)保支付政策支付非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；鹬Ц额~作為限價(jià)支付營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自主定價(jià)高于限價(jià)的部分由參保人員和商業(yè)保險(xiǎn)支付。

3.通過談判機(jī)制確定支付方式和價(jià)格，從營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買所需服務(wù)。

鑒于參保人員在營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)之前，對(duì)參保人員所須承擔(dān)的費(fèi)用具有告知義務(wù)，讓參保人員明晰服務(wù)的性價(jià)比，抉擇是否接受所提供的醫(yī)療服務(wù)，避免參保人員結(jié)賬時(shí)對(duì)收費(fèi)的不滿或拒付。

[1]William C H, Medical Savings Accounts: Lessons From Singapore http://content.healthaffairs.org/ cgi/reprint/14/2/260

[2]Allie S，What the United States Can Learn from Singapore’s Health System http://jay.law.ou.edu/faculty/jforman/ LawAndEconomicsBook2008/SmithAllie.doc

Public Medical Insurance Policy and the Sustainable Development of For-Prof i t Medical Institutions

Ping Li
(Peking United Family Hospital, Peking, 100016)

Through understanding of the dilemma of for profit medical institutions before becoming the designated member of the public medical insurance network and the phenomenon of the reconstructing of some for-profit medical institutions after becoming the members, and comparing with the Singapore public medical insurance policy, the article thinks that the way of current public medical insurance policy treating forprof i t medical institutions is unfair and contradictory to the self-pricing policy for for-prof i t medical institutions. Suggestions are given as: Public medical insurance policy should allow the members of for-profit medical institutions to charge patients on their own prices, and reimburse the medical institutions based on the public medical insurance payment standards.

For-Prof i t Medical Institutions, Development, Public Medical Insurance Policy, Independent Pricing

F840.684 R197.3

A

1674-3830（2010）03-55-3

2010-2-8

李萍，女，保險(xiǎn)分析師，主要從事國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、國(guó)內(nèi)醫(yī)改及醫(yī)院管理方面的研究。