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    急性膽囊炎63例手術(shù)治療時(shí)機(jī)探討

    2010-11-07 08:28:46
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2010年3期
    關(guān)鍵詞:時(shí)機(jī)膽囊炎開腹

    符 奮

    急性膽囊炎是外科常見急腹癥,分結(jié)石性與非結(jié)石性兩類。目前,針對(duì)急性非結(jié)石性膽囊炎采取早期手術(shù)的治療方案在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí),而對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療時(shí)機(jī)仍然存在較大分歧,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是主張?jiān)诩毙阅懩已装l(fā)作的急性期采取非手術(shù)治療的方法,在急性期過后擇期手術(shù),以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為了探討急性膽囊炎的手術(shù)治療時(shí)機(jī),現(xiàn)將文昌市人民醫(yī)院近年來收治的63例急性膽囊炎患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2008年6月至2009年6月文昌市人民醫(yī)院共收治63例急性膽囊炎患者,行B超、CT等影像學(xué)檢查以排除膽總管結(jié)石,均為急性結(jié)石性膽囊炎,術(shù)后病理檢查證實(shí)。其中,男17例,女46例,年齡19~71歲,平均年齡48.5歲;發(fā)病到就診時(shí)間為2d~8d,所有患者均有右上腹疼痛急性發(fā)作、惡心、嘔吐的臨床表現(xiàn),其中體溫<38℃者39例,體溫≥38℃者24例;血WBC總數(shù)明顯增高42例,鞏膜輕度黃染9例,肝功能檢查示ALT高于正常值14例。合并癥:糖尿病21例,高血壓病19例,肺部感染11例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例,肝硬化5例,胃潰瘍4例,心功能不全4例。

    1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

    根據(jù)手術(shù)時(shí)間距癥狀發(fā)作時(shí)間的間隔不同分為3組,早期組(<72h)25例,延期組(4~6d)21例,擇期組(>1周)17例。所有患者均行膽囊切除術(shù),比較3組患者的手術(shù)平均時(shí)間,中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥的差異。

    2 結(jié) 果

    表1結(jié)果表明,所有患者均行膽囊切除術(shù),早期組25例患者的手術(shù)時(shí)間為(49±4)min,1例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥;延期組21例患者 海南省文昌市人民醫(yī)院普外科(571300)的手術(shù)時(shí)間為(82±6)min,5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥;擇期組17例患者的手術(shù)時(shí)間為(61±5)min,2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥;經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,早期組患者的手術(shù)的平均時(shí)間短,中轉(zhuǎn)開腹率低,而且術(shù)后的并發(fā)癥少,與延期組和擇期組比較,差異有顯著性,P<0.05。由此可見,對(duì)于急性膽囊炎72h以內(nèi)手術(shù)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

    表1 3組患者的手術(shù)平均時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的差異

    3 討 論

    膽囊切除技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床已有近20年時(shí)間,并且逐漸成為膽囊良性疾病的首選治療方法,但是對(duì)于急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)問題仍存在較大爭(zhēng)議。以往認(rèn)為,膽囊炎急性期,膽囊壁水腫,周圍組織粘連,解剖關(guān)系不清楚,容易給分離造成困難,甚至導(dǎo)致其他臟器的損傷,因此,通常認(rèn)為膽囊炎急性期不宜進(jìn)行手術(shù)治療[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn),部分膽囊炎急性發(fā)作的患者,經(jīng)非手術(shù)的保守治療,并不能使臨床癥狀得到緩解,迫切要求在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。但是對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥的患者,應(yīng)采取亞急診手術(shù)的治療方式,最大限度地降低死亡的概率[3]。對(duì)于就診不及時(shí)的患者,也可以采取亞急診手術(shù)。即在72h后進(jìn)行手術(shù)治療,但是,如果手術(shù)延期過長(zhǎng),會(huì)使患者病情在手術(shù)延期過程中再次發(fā)作,可能會(huì)因此增加手術(shù)的難度,同時(shí)給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    急性膽囊炎手術(shù)治療的關(guān)鍵一方面是選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),另一方面是處理好膽囊管與膽總管之間的關(guān)系,熟知膽管解剖及各種解剖變異情況,在遇到解剖關(guān)系不清或局部情況較復(fù)雜時(shí),能對(duì)各種情況作出正確判斷,妥善處理[4]。本組資料研究表明,對(duì)于急性膽囊炎72h以內(nèi)手術(shù)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī),手術(shù)的平均時(shí)間短,而且術(shù)后的并發(fā)癥少,與延期組和擇期組比較,差異有顯著性。這可能與急性膽囊炎72h以后局部粘連致密,calot三角解剖不清晰,膽囊壁增厚,手術(shù)操作中易造成膽管誤傷或難以控制的出血有密切關(guān)系。由此可見,急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)不必過分拘泥于72h這個(gè)界限,對(duì)于伴有嚴(yán)重合并癥的患者,可盡快改善合并癥,直到病情得到控制,全身情況改善,即使發(fā)病超過72h,同樣可以考慮手術(shù),這樣可以最大限度地降低病死率,減少并發(fā)癥[5]。

    [1]梁安林,王海東,周開倫.急性膽囊炎急診手術(shù)的利弊[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):354-356.

    [2]和紅春,張冰,杜銳鋒,等.急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(7):1111-1112.

    [3]張建希.腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)問題[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(7):436-437.

    [4]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):388-389.

    [5]張成武,趙大建,鄒壽椿,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(12):821-824.

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