客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化
——中醫(yī)發(fā)展的必由之路

本刊記者◎姚寶瑩

先哲們所創(chuàng)立的中醫(yī)藥學(xué)在今天的學(xué)術(shù)界備受爭議，有些人更是直言“中醫(yī)沒有療效，中藥是安慰劑”。不被理解成為當(dāng)今中醫(yī)最大的痛。那么，中醫(yī)怎樣才能被廣泛理解呢？為此記者采訪了中國中醫(yī)科學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師宋軍。宋軍表示：“中醫(yī)要被廣泛認(rèn)可，就要有證據(jù)來支持其有效性。而證據(jù)來自哪里？必然是臨床評價?！?/p>

臨床評價是中醫(yī)生存發(fā)展的基石

宋軍講述了這樣一件事情：他剛剛分配到醫(yī)院不久就遇到了一個病人，病人在北京醫(yī)院和同仁醫(yī)院經(jīng)B 超和CT 等檢查，均查出肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，大的腫塊有5×6×3cm 左右，懷疑是肝癌。經(jīng)純中醫(yī)治療一段時間后，腫瘤逐漸萎縮，最后完全消失。治好了一例肝癌患者，這對于一個剛工作沒多久的年輕醫(yī)生來說當(dāng)然是莫大的鼓舞，可接下來的病例討論卻無異于一盆冷水。因為病人患有再生障礙性貧血，血小板低易出血，所以并沒有做肝臟穿刺、活檢，這就意味著沒有一個十分明確的診斷結(jié)果。于是就有西醫(yī)認(rèn)為，這極有可能就是一個普通的肝膿腫，甚至有“治好了肯定不是肝癌，治不好才可能是肝癌”的論斷。

出現(xiàn)這樣的情形，并不是因為中醫(yī)本身沒有確切的療效，而是因為其療效沒有得到人們的廣泛認(rèn)同。就像這次的甲型H1N1 流感，宋軍用兩種中成藥治療了身邊的很多患者，效果非常好，大多都是第一天吃藥，第二天燒就退了，第三天各種癥狀基本都沒有了。可是由于無法確定病情的改善是出自藥物的治療作用還是源于疾病本身的轉(zhuǎn)歸，便有不少人對其療效提出質(zhì)疑。簡而言之，中醫(yī)日漸凋落甚至被扣上“偽科學(xué)”的帽子，最根本的原因就在于沒有科學(xué)的、可靠的證據(jù)支持其有效性，缺乏現(xiàn)代社會可以接受的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。

傳統(tǒng)中醫(yī)總結(jié)臨床療效的方法受歷史條件的限制，多強(qiáng)調(diào)癥狀改善，而忽略對生理指標(biāo)的統(tǒng)計，而且多停留在個案報道，評價標(biāo)準(zhǔn)也因人而異，不能充分體現(xiàn)出中醫(yī)辨證施治的規(guī)律性結(jié)果以及個體化診療和綜合干預(yù)的整體調(diào)節(jié)的特色和優(yōu)勢。因此亟需建立一套健全、完善的臨床療效評價體系，既要搞清中醫(yī)是否真的具有療效，又要探明中醫(yī)究竟如何產(chǎn)生療效。

評價標(biāo)準(zhǔn)：主觀感受與客觀指標(biāo)缺一不可

自從那次被潑冷水，加上自己和同事后來的一些類似經(jīng)歷，宋軍養(yǎng)成了一個習(xí)慣，那就是中醫(yī)療效判斷一定要和客觀指標(biāo)掛上鉤。他要求所有的病人在找他看病之前，西醫(yī)診斷都必須是明確的；如果原來沒有明確的診斷，到了他這里，他就會通過詳細(xì)、齊全的查體和必要的輔助檢查使之明確，因為只有診斷明確，才能清晰地判斷預(yù)后情況和判定最終效果。

宋軍認(rèn)為，臨床實踐比實驗研究更復(fù)雜，因此除了評價病人的主觀感受外，更要有客觀指標(biāo)的支持，如血尿便常規(guī)、心電圖、X 光片、血壓等。宋軍的一個朋友是高血壓病患者，經(jīng)常頭暈，經(jīng)過一段時間的中醫(yī)治療，自己感覺病完全好了，頭不再暈了，其他癥狀也消失了，于是就不再吃藥?？墒怯幸淮螠y量血壓時卻發(fā)現(xiàn)結(jié)果是176/100mmHg。雖然患者自己感覺不適的癥狀都得到了改善，可是客觀檢查結(jié)果顯示血壓不僅沒有得到控制，反而升高了，面對客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，斷定中醫(yī)的療效還是顯得有些底氣不足。因此，健全的中醫(yī)臨床評價體系絕對不可忽略西醫(yī)指標(biāo)，而且結(jié)合中醫(yī)的自身特點，客觀指標(biāo)與病人的主觀感受缺一不可，只有這樣的結(jié)果才能得到更廣泛的認(rèn)可。

對于簡單的情況理應(yīng)如此，比如有一個低燒患者，體溫持續(xù)37.5℃，稍高于正常，但是患者感覺非常不舒服，西醫(yī)檢查做了很多也查不出個所以然，宋醫(yī)生給他用中藥治療，三周后降至37℃以下，不適的癥狀也消失了。一方面主觀癥狀得到了改善，另一方面客觀指標(biāo)也達(dá)到了相應(yīng)的改善或治愈的標(biāo)準(zhǔn)，在這種情形下評價療效才更有說服力。而對于復(fù)雜情況更應(yīng)如此，例如腎內(nèi)科常見的腎炎患者，大多經(jīng)過短時間的治療，肉眼血尿、腰痛等不適癥狀就會消失，但尿蛋白、潛血卻很難消失，醫(yī)生并不能因為癥狀消失就停止治療，否則持續(xù)存在的尿蛋白、潛血等很可能就會興風(fēng)作浪，在十年或二三十年后出現(xiàn)腎功能不全。

上述理論目前雖然在業(yè)內(nèi)已經(jīng)基本達(dá)成共識，但是還僅僅停留在理論研究的層面上。不過，將其納入對中醫(yī)臨床評價具有重要意義的診療指南卻是大勢所趨。據(jù)悉，國家中醫(yī)藥管理局也正在緊鑼密鼓地制定各項中醫(yī)臨床診療指南。但宋軍認(rèn)為，診療指南能夠達(dá)到客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，絕對不是一蹴而就的事情，需要大量的臨床數(shù)據(jù)、病歷資料作支撐，否則就會欠缺可操作性。他還提醒說：“中醫(yī)臨床診療指南不能排除個人經(jīng)驗，就像體操比賽中有規(guī)定動作也有自選動作，運動員可根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇；臨床診療指南也應(yīng)該是動態(tài)的，如果有數(shù)據(jù)作支撐，新的規(guī)程也可以被吸收進(jìn)去?！?/p>

記者手記：

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在前段時間召開的中醫(yī)臨床路徑制定工作座談會上披露了“國家中醫(yī)藥管理局將選擇中醫(yī)藥治療有優(yōu)勢、診療方案明確、疾病治療各階段結(jié)果可控的11 個病種，制定中醫(yī)臨床路徑”的消息。據(jù)悉，根據(jù)中醫(yī)重點?？茖２f(xié)作組診療方案梳理工作的情況，第一批制定中醫(yī)臨床路徑的病種，包括帶狀皰疹、肛漏病（肛瘺）、乳癰（乳腺炎）、脫疽（糖尿病足）、橈骨遠(yuǎn)端骨折、附骨疽（骨髓炎）、混合痔、肛裂、單純胸腰椎骨折、小兒瀉泄和胃脘痛（慢性胃炎）等11 個病種。

記者采訪了一些中醫(yī)院的臨床中醫(yī)醫(yī)生，幾乎沒有人知道這件事情。在記者告知相關(guān)內(nèi)容后，質(zhì)疑之聲一片： “中醫(yī)最重要的還是辨證論治，講的是個體化的治療，現(xiàn)在要統(tǒng)一治療，還能保證療效嗎？”“中醫(yī)就是門經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，‘望聞問切’都得自己體會，不是誰能教得會的” “為什么要統(tǒng)一呀？過去的名老中醫(yī)治療同樣的疾病，方法雖不相同，但都十分有效”……