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    進(jìn)退兩難
    ——二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的艱難之路

    2010-10-20 10:06:06
    首都食品與醫(yī)藥 2010年17期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院院長??漆t(yī)院老年病

    今年6 月12 日正式出臺的北京新醫(yī)改方案指出:“根據(jù)具體情況,將部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色??漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院?!边@并不是醫(yī)改背景下對二級醫(yī)院的第一次方向性指令。早在2006 年8 月,北京市就通過了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》(以下簡稱《意見》),該《意見》是對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)機(jī)制轉(zhuǎn)換與格局重構(gòu)的一次嘗試。根據(jù)《意見》,現(xiàn)有二級醫(yī)院共有五條出路:下沉為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;上升為區(qū)域醫(yī)療中心;轉(zhuǎn)成??漆t(yī)院;轉(zhuǎn)為康復(fù)護(hù)理和老年病醫(yī)院;被三級醫(yī)院托管、兼并。如今,4 年過去,這一方向性的改革意見對二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)型究竟產(chǎn)生了多大影響,二級醫(yī)院生存發(fā)展的現(xiàn)狀如何?為此,本刊記者分別對北京市第六醫(yī)院等7 家二級醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。

    二級醫(yī)院只能在夾縫中求發(fā)展

    記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),分布在城八區(qū)(現(xiàn)為城六區(qū))內(nèi)被要求必須轉(zhuǎn)型的各個二級醫(yī)院,正備受煎熬。上升為區(qū)域醫(yī)療中心是目前所有二級醫(yī)院期盼的目標(biāo)。若能成為區(qū)域醫(yī)療中心,它們便可以繼續(xù)保持現(xiàn)有的綜合醫(yī)院的身份和機(jī)制,自身的學(xué)科體系和醫(yī)院品牌價值也能借此得以優(yōu)化和提升,并獲得繼續(xù)向上發(fā)展的機(jī)遇和空間。然而,各個區(qū)縣原則上只能設(shè)立一家區(qū)域醫(yī)療中心,由政府指定。這就意味著最終的“幸運(yùn)者”只能是極少數(shù)。

    記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)院院長對醫(yī)改新格局中傳遞出的“取消二級醫(yī)院”的信息表達(dá)了不同看法。他們普遍認(rèn)為,二級醫(yī)院有其存在的必要性,不能取消。北京市第六醫(yī)院院長楊永強(qiáng)指出,如果沒有二級醫(yī)院,1500 萬的北京市民看病難的形勢會更加嚴(yán)峻。過去的十多年里,北京三級醫(yī)院的服務(wù)對象50%是外埠病人,而二級醫(yī)院的服務(wù)對象95%以上是北京本市居民,二級醫(yī)院的存在,從一定程度上緩解了北京本市人口看病難的問題。

    北京市隆福醫(yī)院院長盧艷麗向記者介紹,東城區(qū)的三級醫(yī)院最多,隆福醫(yī)院周邊有9 家三級醫(yī)院。目前,三級醫(yī)院擴(kuò)張雖然很厲害,但它們作為醫(yī)療行業(yè)的“巨無霸”,走的是“高精尖”的方向,而社區(qū)醫(yī)院走的是慢病管理的道路,因此,在這兩級醫(yī)院的中間地帶仍有二級醫(yī)院的生存空間?!氨热缬行┎∪嘶剂颂悄虿 ⒎窝椎纫恍┏R姴?,嚴(yán)重到需要住院治療的程度,但這些病不是疑難雜癥,沒必要去協(xié)和等三級醫(yī)院,而社區(qū)醫(yī)院又沒有病房收治,那么,二級醫(yī)院就可以接收這些病人住院,將其病情穩(wěn)定住?!北R艷麗告訴記者。

    北京市第二醫(yī)院院長高爾勤指出,三級醫(yī)院的診療定位是“高精尖”、重癥搶救和科研教學(xué),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位在老百姓最基礎(chǔ)的醫(yī)療,但中間地帶沒人做,而事實(shí)上,中間地帶的需求很大。北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長李瑞杰談到,雖然二級醫(yī)院在發(fā)展中存在不少問題,但目前住不進(jìn)三級醫(yī)院或出院后沒地方去的病人,都是二級醫(yī)院接收的。沒有了二級醫(yī)院,病人“等治療、等住院”的情形會更加普遍。北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長李鴻泓認(rèn)為,我國社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展仍處于探索階段,這就為二級醫(yī)院的生存和發(fā)展留出了空間,二級醫(yī)院不該“一刀切”地被取消。

    部分二級醫(yī)院聲稱“不轉(zhuǎn)型也能活得好好的”

    記者了解到,各二級醫(yī)院的院長們普遍愿意保留綜合醫(yī)院的身份并繼續(xù)向三級醫(yī)院發(fā)展,他們雖然能理解政府對醫(yī)療格局的全新安排,但對不分情況地要求二級醫(yī)院必須完成轉(zhuǎn)型的規(guī)定表達(dá)了不同看法。北京市第六醫(yī)院院長楊永強(qiáng)告訴記者,2009 年北京市第六醫(yī)院的醫(yī)療收入近3 億元,醫(yī)院收入呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢,這說明醫(yī)院發(fā)展符合人民群眾的需求,人民群眾也需要這樣的醫(yī)院。

    北京市房山區(qū)第一醫(yī)院副院長劉永洪表示,房山區(qū)第一醫(yī)院是北京郊區(qū)首家二級甲等醫(yī)院。今年3 月召開的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計工作總結(jié)會公布,房山區(qū)第一人民醫(yī)院在全市98 家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,對疾病的綜合診治能力排名第一。這兩年醫(yī)院獲得的專項(xiàng)撥款越來越少,今年區(qū)財政只籌集了700 萬元作為醫(yī)院購置核磁共振的資金補(bǔ)助。而醫(yī)院每年用于設(shè)備購置的費(fèi)用大概需要2000 萬,大部分都靠醫(yī)院自已解決。今年上半年醫(yī)院的門診量達(dá)到了53 萬人次,床位使用率89%,總收入2.25 億元。

    北京市隆福醫(yī)院院長盧艷麗告訴記者,北京市隆福醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為老年病醫(yī)院是因?yàn)檎囊?guī)劃,其實(shí),醫(yī)院不轉(zhuǎn)型也能生存?,F(xiàn)在雖然轉(zhuǎn)成老年病醫(yī)院,但醫(yī)院所有的科室都是齊備的,門診量有一半是非老年患者。隆福醫(yī)院做的是老年病醫(yī)院這種帶有公益性色彩的醫(yī)療服務(wù),但從2008 年起,政府對醫(yī)院沒有任何資金投入和政策扶持。即便如此,這幾年醫(yī)院效益總體還是呈上升趨勢,門診量逐年上升,職工滿負(fù)荷工作,醫(yī)院所有的支出費(fèi)用都是醫(yī)院自身解決,去年的全年流水達(dá)1.4 億元,今年應(yīng)該可以達(dá)到1.5 億元。

    “老年”化、??苹D(zhuǎn)型之路處處受限,任重道遠(yuǎn)

    升級為區(qū)域醫(yī)療中心無望的其他二級醫(yī)院,無論是否情愿,都將“花自飄零水自流”地踏上各自的轉(zhuǎn)型之路。不少二級醫(yī)院在向?qū)?漆t(yī)院和老年病醫(yī)院轉(zhuǎn)型的過程中,產(chǎn)生了很多困惑。

    記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),老年病醫(yī)院帶有很大的公益性色彩,政府應(yīng)該加大對老年病醫(yī)院的政策扶持和資金投入力度,而目前這一點(diǎn)恰恰是被忽略的。

    由于政策和認(rèn)識層面的很多約束,老年病醫(yī)院的發(fā)展總體上沒有走出瓶頸期,政府應(yīng)給予老年病醫(yī)院更切實(shí)的政策傾斜。據(jù)北京市第二醫(yī)院(北京市西城區(qū)老年病醫(yī)院)院長高爾勤介紹:“現(xiàn)在政府對老年醫(yī)療保健的政策支持還沒有完全到位,讓老年人群減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),政府還有很多可為之處。政府既然辦老年病醫(yī)院,就要發(fā)揮老年病醫(yī)院跟其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一樣的作用,在政策上要有一個傾斜。比如到老年病醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)??梢詧箐N哪些,要明確。要引導(dǎo)老年人到老年病醫(yī)院或老年病護(hù)理醫(yī)院就醫(yī),不要都擠到三級醫(yī)院。”

    高爾勤院長還談到,“要回歸老年醫(yī)療保健的公共屬性,政府應(yīng)該給老年病醫(yī)院的工作人員績效補(bǔ)助,讓他們不再為生計發(fā)愁,把精力更多地放在給老年人提供醫(yī)療延伸服務(wù)上。老年病醫(yī)院跟其他醫(yī)院的區(qū)別就是更強(qiáng)調(diào)診療服務(wù)的連續(xù)性,比如,讓工作人員對老年患者進(jìn)行定期回訪和指導(dǎo)。老年人沒有能力去支付這部分服務(wù),政府應(yīng)該將之作為公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目給予支持,老年病醫(yī)院才能替政府做好健康監(jiān)控?!贝送?,高爾勤院長認(rèn)為,政府要改變觀念,對老年病醫(yī)院的某些特異性設(shè)備應(yīng)根據(jù)發(fā)病率給予配備。比如現(xiàn)在腦血管病、腦血栓發(fā)病率高,那么,檢查設(shè)備如CT、核磁共振都應(yīng)該配備到位,政府不應(yīng)該只根據(jù)資金的額度,認(rèn)為超過了多少金額就只能由三級醫(yī)院購置,二級醫(yī)院不能購置;而應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的功能定位和疾病發(fā)生的百分比來安排設(shè)備的配置。

    ▲北京市第二醫(yī)院醫(yī)生正在為社區(qū)居民義診

    北京市隆福醫(yī)院院長盧艷麗談到,目前看不到政府對老年病醫(yī)院在政策上任何的傾斜和照顧。比如,很多手術(shù)原本不應(yīng)設(shè)置門檻,像隆福醫(yī)院曾跟北京大學(xué)第一醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合做了十幾年的心臟介入手術(shù),可現(xiàn)在卻設(shè)立了大型手術(shù)的準(zhǔn)入制,無形中對老年病醫(yī)院的發(fā)展是一個限制。另外,政府應(yīng)該幫助老年病醫(yī)院解決空間受限的瓶頸問題,“目前隆福醫(yī)院開放床位262張,實(shí)際需求400 張。從醫(yī)院的整體規(guī)劃來說,想做一個大的集團(tuán)體系,把老年人的養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療4 大版塊結(jié)合起來做,擴(kuò)充其功能,但現(xiàn)在我們只能解決醫(yī)療這一塊。如何發(fā)展,我希望能有一個政策上的傾斜。”

    記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn),二級醫(yī)院要想成功轉(zhuǎn)型為專科醫(yī)院并獲得發(fā)展,同樣面臨著政策、資金、空間區(qū)域等很多因素的制約,也同樣需要得到政府更多的支持。

    北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長李瑞杰談到,“二級醫(yī)院要轉(zhuǎn)型做專科,必須有國內(nèi)頂級的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐,不能說今天是綜合性二級醫(yī)院,明天掛一個??婆谱泳统蓪?漆t(yī)院了,你必須比三級醫(yī)院的??茖?shí)力還要強(qiáng),老百姓才會認(rèn)?!睂τ诙夅t(yī)院怎樣吸引人才,北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長李鴻泓有著自己的看法,“二級醫(yī)院人才的工資待遇,政府應(yīng)該幫醫(yī)院解決一部分,如此,醫(yī)院才能把??频奶厣脚_搭建起來,并留住人才。例如,我們醫(yī)院轉(zhuǎn)型定位為中醫(yī)骨傷科特色后,準(zhǔn)備引進(jìn)東北松源中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)骨科學(xué)科帶頭人,這個??瓶剖以? 年前就已經(jīng)被國家中醫(yī)局認(rèn)可為重點(diǎn)??啤5M(jìn)一個人才,一家三口都要解決進(jìn)京指標(biāo),二級醫(yī)院很難做到?!?/p>

    ▲北京市第二醫(yī)院的一名老年患者正接受醫(yī)務(wù)人員護(hù)理

    北京市二龍路醫(yī)院黨委副書記朱鋼告訴記者:“在政策上,政府應(yīng)給予??漆t(yī)院個性化的傾斜,可以探討放開一些藥品使用的限制。北京市腸癌的發(fā)病率目前已經(jīng)攀升到第二位,但作為二級專科醫(yī)院,很多化療藥受醫(yī)院級別的限制不能使用,這就會流失很多病人。同時,對二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例應(yīng)該拉開層次,以保證二級??漆t(yī)院的生存和發(fā)展?!?/p>

    “下沉”或“托管”:無人問津的選擇

    讓部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,對于在夾縫中生存的二級醫(yī)院而言也是一種可行的選擇,畢竟,轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后,政府給予全額撥款。吃上“皇糧”的醫(yī)院只需承擔(dān)社會職能,無需為“生計”發(fā)愁。但記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn),接受采訪的各二級醫(yī)院院長對此出路都不予考慮。

    北京市二龍路醫(yī)院黨委副書記朱鋼告訴記者,已具備相當(dāng)醫(yī)療水平的二級醫(yī)院是不愿淪為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的,因?yàn)橐坏┺D(zhuǎn)為社區(qū)醫(yī)院,其多年累積的技術(shù)優(yōu)勢將難以保持,業(yè)務(wù)萎縮勢成必然。很多二級醫(yī)院的院長都很有想法,企盼著能向三級醫(yī)院發(fā)展,“哪一任院領(lǐng)導(dǎo)班子都不愿意在自己手里,把醫(yī)院的級別降低,或是劃歸三級醫(yī)院托管?!?/p>

    從醫(yī)生角度而言,現(xiàn)在社區(qū)做得更多的是“防病”,而醫(yī)生更愿意“治病”。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,醫(yī)生整天接觸不到疑難病癥的患者,無法在專業(yè)技術(shù)上得到提高,淪為“開藥方”的,很多醫(yī)生聲稱“一個月給一萬元也不到社區(qū)醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生”。因此,醫(yī)院一旦“下沉”,苦心培養(yǎng)的大量人才都會流失殆盡。

    記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn),二級醫(yī)院的管理者們被三級醫(yī)院兼并托管的轉(zhuǎn)型出路,普遍缺乏興趣。北京二龍路醫(yī)院黨委副書記朱鋼告訴記者,在兼并過程中,二級醫(yī)院要考慮曾為醫(yī)院發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)的退休職工的接收問題。北京協(xié)和醫(yī)院西院(原郵電總醫(yī)院)曾有兼并北京市二龍路醫(yī)院的意向,但提出只接收肛腸??频?00 多名在職員工,而醫(yī)院其他科室400 多名在職員工和500 多名退休職工要被剝離,這種兼并方式自然是無法實(shí)行的。

    記者手記

    20 世紀(jì)90 年代初,原有“劃區(qū)醫(yī)療、逐級轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療體系悄然改變,患者們紛紛涌向“高精尖”的大醫(yī)院。目前,三級醫(yī)院已嚴(yán)重超負(fù)荷,各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又無法獨(dú)力承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的壓力,因此,二級醫(yī)院的作用仍不可或缺。

    當(dāng)前,如果大部分二級醫(yī)院下沉為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或轉(zhuǎn)型為??漆t(yī)院、老年病醫(yī)院,無疑是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

    記者在采訪中發(fā)現(xiàn)一些二級醫(yī)院有愿望也有條件升級為三級醫(yī)院,這種積極性應(yīng)該得到鼓勵。

    15 年前,衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理?xiàng)l例》中提出,對醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)院評審,北京市區(qū)縣所轄醫(yī)院不允許參加。當(dāng)時在綜合實(shí)力、技術(shù)力量等方面,北京市第六醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到三級醫(yī)院的水平,但因其作為東城區(qū)區(qū)屬醫(yī)院而痛失“參賽資格”。曾被專家戲稱為“全國最大的二級醫(yī)院”的海淀醫(yī)院,新建成的門診大樓和病房大樓,建筑面積達(dá)10 萬平方米,擁有900 張床位和40 個臨床科室,達(dá)到了三級醫(yī)院的要求和水平,但由于是區(qū)域醫(yī)院,一直屈居在二級醫(yī)院的行列里。如果升為三級醫(yī)院,將分擔(dān)一部分北醫(yī)三院的看病壓力,也將能給患者提供更好的服務(wù)。

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