基本藥物目錄中部分藥品供應(yīng)缺失
——北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物供應(yīng)情況調(diào)查

當(dāng)前，我國醫(yī)改正在探索中徐步前進，而被稱作新醫(yī)改 “先行軍”的基本藥物目錄在醫(yī)改中占據(jù)著重要地位?？梢哉f，基本藥物目錄政策實施的成功與否在某種程度上決定著醫(yī)改的成敗?；舅幬镎咭腠樌麑嵤?，必須保證兼顧醫(yī)院、患者和藥品生產(chǎn)企業(yè)的利益，使三方都能接受。那么，基本藥物目錄這一具有廣泛公益性的政策在執(zhí)行過程中，具體到生產(chǎn)供應(yīng)等實際情況到底是怎樣的呢？日前，本刊記者再次針對基本藥物的供應(yīng)情況做了調(diào)查，結(jié)果似乎并不令人欣慰。

基本藥物基層醫(yī)院儲備種量不一

本刊記者在專家的指導(dǎo)下，從307種基本藥物中甄選出47 種西藥，其中常用抗生素類、營養(yǎng)類、消炎鎮(zhèn)痛類，諸如青霉素、鏈霉素、維生素B 類、阿司匹林等臨床常用藥品41 種；治療專科疾病和手術(shù)用藥如異煙肼、乙胺丁醇、凝血酶、肝素等不常用藥品6 種。隨機走訪了10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中包括基層醫(yī)療水平比較發(fā)達、本土居民相對集中的城區(qū)6 家；正在開發(fā)中，外來人口較多，人口流動性較大的城鄉(xiāng)結(jié)合部2 家；尚未開發(fā)、醫(yī)療水平和醫(yī)療條件都相對落后的郊區(qū)2 家，共覆蓋東城區(qū)、朝陽區(qū)、崇文區(qū)、宣武區(qū)、豐臺區(qū)、海淀區(qū)6 個城區(qū)。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從基本藥物目錄中所甄選的47 種藥品無一家社區(qū)醫(yī)院全部有儲備供應(yīng)。其中，崇文區(qū)永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少4 種藥品，分別為頭孢氨芐、阿米卡星、諾氟沙星、乙胺丁醇，是所有走訪的社區(qū)醫(yī)院中儲備相對較為完備的；東城區(qū)東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少9 種藥品，其中包括治療結(jié)核病類藥品如異煙肼、乙胺丁醇，部分手術(shù)用藥如凝血酶、肝素以及少數(shù)抗生素如鏈霉素；海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少10 種藥品；海淀區(qū)四季青鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少11 種藥品；海淀區(qū)西北旺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少26種藥品；海淀區(qū)上莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少25種藥品，部分常用藥品如環(huán)丙沙星、頭孢氨芐、阿奇霉素均無儲備；豐臺區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少19 種藥品；朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少20 種藥品；宣武區(qū)天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少25 種藥品，除上述治療結(jié)核病類藥品及部分抗生素外，一些常用抗過敏藥物如異丙嗪、苯海拉明也沒有儲備；宣武區(qū)大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少藥品39種。除去藥品流動過程中的暫時告缺因素，從調(diào)查結(jié)果看，城市社區(qū)醫(yī)院和城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)醫(yī)院的藥品儲備普遍較郊區(qū)社區(qū)醫(yī)院完備。

部分基本藥物基層醫(yī)療機構(gòu)難覓蹤影

在調(diào)查中記者發(fā)現(xiàn)，部分基本藥物目錄內(nèi)的藥品在多家基層醫(yī)療機構(gòu)中不同程度的缺少供應(yīng)，成為醫(yī)院的“稀缺品”。例如乙胺丁醇和鏈霉素的儲備率為零，所有被調(diào)查的醫(yī)院均無供應(yīng)；異煙肼的儲備率為10%，只有東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有儲備；阿米卡星的儲備率為10%，在調(diào)查的十家社區(qū)醫(yī)院中，僅有天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有儲備；吡嗪酰胺的儲備率為20%，僅有東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有儲備；苯唑西林的儲備率為20%，永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有儲備；熊去氧膽酸的儲備率為20%，有供應(yīng)的醫(yī)院為永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；化痰類用藥溴己鋅的儲備率為30%，有儲備醫(yī)院分別為東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和四季青鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；氨芐西林的儲備率為30%，有儲備的醫(yī)院為東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；呋喃妥因的儲備率為30%，有儲備的醫(yī)院分別為東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；胃病常用藥復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平）的儲備率為30%，有儲備的醫(yī)院分別為永外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四季青社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。連百姓最常用的“頭孢三代”頭孢氨芐，其儲備率也僅占到40%，有儲備的醫(yī)院分別為東直門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。對此，無儲備的社區(qū)醫(yī)院回答均是此類藥品無采購配送。

部分基本藥物有違遴選原則

近些年，濫用藥品導(dǎo)致醫(yī)藥費用開支不斷增加的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，迫切需要建立一種規(guī)范用藥的制度來推進整個醫(yī)療系統(tǒng)的合理用藥，這也是基本藥物目錄實施的初衷?；舅幬锬夸涘噙x的原則就是安全、低廉和可獲得性。但根據(jù)調(diào)查結(jié)果來看，基本藥物針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分存在很多有悖遴選原則的不科學(xué)不完善之處。比如，鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林的主要成分為水楊酸，對胃黏膜傷害非常嚴(yán)重。慶大霉素和鏈霉素如果使用不當(dāng)，極易導(dǎo)致聽力和腎功能受損，毒副作用巨大，安全系數(shù)極低，大部分醫(yī)院在臨床上早已經(jīng)放棄了選擇這兩種藥物進行治療。而且，從成本上講，慶大霉素屬于小單孢菌，產(chǎn)素率低，發(fā)酵用料多，周期長，因此，相對于其他同種功能的廣譜抗生素，其生產(chǎn)成本并不低。鏈霉素的生產(chǎn)工藝也很復(fù)雜，也同樣不具備低成本的特點。顯然，將這幾種藥品納入基本藥物目錄，是與安全性、低廉性原則相抵觸的。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，很多專科疾病是沒有治療資質(zhì)的，如結(jié)核病。在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的功能定位中明確規(guī)定基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無資格收治結(jié)核病人，但在面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物目錄中卻明確標(biāo)明包含異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等專門治療結(jié)核類疾病的藥物。而且，政策中明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不開設(shè)手術(shù)、不設(shè)病房，但諸如凝血酶和肝素這類手術(shù)用藥卻赫然出現(xiàn)在目錄中，將這些藥物配備給基層醫(yī)療機構(gòu)顯然毫無意義，難免讓人匪夷所思。

藥企生產(chǎn)積極性受挫 貨源難保證

最新出臺的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》明確提出，為鼓勵基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)，將不區(qū)分具體生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，這就意味著所有企業(yè)都有資格依靠自身的條件公平參與招標(biāo)競爭。那么，時至今日，基本藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)的供應(yīng)到底又是怎樣一種狀況呢？

在調(diào)查中，記者發(fā)現(xiàn)目錄中的很多藥品依然缺少供應(yīng)。藥品企業(yè)生產(chǎn)的動力不足，而且這是亟待解決的首要問題。部分制藥企業(yè)擔(dān)心此次招標(biāo)依然會流于形式，在沒有形成一個相對完善的公平競爭機制的情況下，不可能有真正平等的競標(biāo)機會。也有企業(yè)對此早已失去耐心，及早抽身，另謀他路。武漢銀河制藥一位銷售人員稱，他所在的企業(yè)以前也做過基本藥物的原料生產(chǎn)，比如阿莫西林和紅霉素等一些比較老的抗生素類藥。但目前國家規(guī)定基本藥物要平價銷售，幾無利潤可言。因此，企業(yè)在生產(chǎn)和代理上已經(jīng)調(diào)整了方向，逐漸退出了基本藥物市場，將大部分精力和財力轉(zhuǎn)向了治療高血壓、心腦血管和糖尿病的新藥的生產(chǎn)銷售上。即使目前的基本藥物政策依然重點偏向于基層醫(yī)療體系的覆蓋率，但與之相對應(yīng)的是基層醫(yī)療體系的用藥量偏小、價格偏低、回款較慢，大企業(yè)將基本藥物的投標(biāo)看做“雞肋”，基本藥物的高產(chǎn)量低效益讓很多大企業(yè)望而卻步、猶疑徘徊。事實上，政府就像揣著鈔票逛菜市場的顧客，必然先見到貨品，貨比三家后才肯拍板掏錢；企業(yè)則不愿將藥品先生產(chǎn)出來，而是更希望政府能主動交出懷里的鈔票作為基本藥物的采購定金，只有這樣才可以踏踏實實去生產(chǎn)，而不必?fù)?dān)心貨品擺上柜臺，買家卻沒看上。

在藥品生產(chǎn)行業(yè)，規(guī)模與生產(chǎn)成本是成正比的。或許在“作坊式”的小企業(yè)看來，基本藥物的生產(chǎn)是非常簡便易行的，低成本、低消耗又薄利多銷。然而，這對于大企業(yè)來講，從周轉(zhuǎn)資金的儲備到高級技術(shù)型人才的培養(yǎng)，從高科技生產(chǎn)車間的建設(shè)到巨額生產(chǎn)的投入，任何一個環(huán)節(jié)的實施都不是小動作。這種大規(guī)模與低效益的結(jié)合毫無疑問會變成經(jīng)濟生產(chǎn)領(lǐng)域的悖論，使得基本藥物的可獲得性變得毫無保障，而相關(guān)政策也失去了可執(zhí)行的前提。

就此看來，新的基本藥物制度雖“涉世未深”，卻已有一系列問題暴露出來。部分基本藥物惠民的公益性執(zhí)行對象落空，使得基本藥物目錄看起來有些敷衍了事，亟待完善。