美國醫(yī)療體系下的“醫(yī)告”
——對話美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心麻醉醫(yī)生陶為科

近年來，我國的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛愈演愈烈，有的地區(qū)更是“醫(yī)鬧”成群，嚴重影響了正常的醫(yī)療秩序，加劇了醫(yī)患之間的不信任。武夷山市婦幼保健醫(yī)院由于“醫(yī)鬧”行為，曾有過停業(yè)7天的歷史，實屬罕見。有些地區(qū)的醫(yī)院為求清凈，聘請公安機關(guān)領(lǐng)導任副院長、保衛(wèi)科副科長等職坐鎮(zhèn)醫(yī)院，引發(fā)了一片質(zhì)疑之聲。那么國外醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境如何呢？他們怎樣應對或盡量避免醫(yī)療糾紛呢？本刊記者就此采訪了美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心的麻醉醫(yī)生陶為科。

記者：近些年來，國內(nèi)的醫(yī)患矛盾越發(fā)突出，醫(yī)療糾紛日益增多，“醫(yī)鬧”行為層出不窮，您能介紹一下當前美國醫(yī)界在這方面的情況嗎？

陶為科：事實上，即便是在美國這個醫(yī)生備受尊敬的國度，醫(yī)療糾紛也是沒完沒了。你知道，美國的律師多如牛毛，這些人很多情況下是“唯恐天下不亂”（當然如果沒有這些律師協(xié)助訴求法律，老百姓的權(quán)力就得不到保證）。所以，中國有“醫(yī)鬧”，美國有“醫(yī)告”，形式不同，實質(zhì)一樣。

記者：同樣是面對醫(yī)療糾紛，中國人和美國人解決問題的方式為什么會如此不同呢？

陶為科：中國的“醫(yī)鬧”，是過去法制不健全的表現(xiàn)，醫(yī)生認為自己沒受到法律保護，病人也覺得外行斗不過內(nèi)行，非采取粗暴的形式不可。在美國這個法制較為健全的社會，病人的權(quán)力是靠法律來保障的，出了意外，他們不會以粗魯?shù)姆绞浇鉀Q問題，而是靠律師和律師聘請的專家協(xié)助，否則就可能由有理變得無理，甚至會去坐牢。

記者：那么美國的醫(yī)生豈不是常常要成為被告了？

陶為科：是的。上個世紀90年代，休斯頓地區(qū)絕大部分的私立心外科醫(yī)生都曾被訴。我在當住院醫(yī)時，一位很好的主治醫(yī)在產(chǎn)科給病人做了無痛分娩，隨后去照顧別的病人，但該病人血壓下降，護士沒有及時匯報，造成病人腦損害。這位主治醫(yī)生因此遭到起訴，十幾年抬不起頭。

記者：美國醫(yī)療賠償?shù)馁M用如何？

陶為科：美國的律師起訴，漫天要價，已經(jīng)是高價醫(yī)療的毒瘤。我的胸外科導師為一名老年肺癌患者做肺切除，由于住院醫(yī)生使用自動縫合器不當，病人出血死亡，他和醫(yī)療設(shè)備廠商各賠25萬美元。他氣得天天嚷嚷，但生氣歸生氣，賠還是要照賠。

美國的醫(yī)療賠償中，醫(yī)務費用、勞動力喪失等的直接損失大多不會超過10萬美元，起訴案子的大頭（也就是律師可以分成的部分）是補償精神肉體損害的懲罰性賠款，這個賠償費用可以高達幾百萬、幾千萬，是醫(yī)務人員和職業(yè)保險公司的緊箍咒。很多美國律師因此發(fā)了不少“橫財”，最確切的例子，就是前民主黨副總統(tǒng)候選人愛德華茲，他靠起訴產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)了橫財，“燒錢”去參加競選。

記者：如此高額的醫(yī)療賠償費用落在美國醫(yī)生的肩上，他們怎么吃得消？

陶為科：所以美國醫(yī)學會要說服國會推行醫(yī)療失誤起訴改革，把補償精神肉體損害的懲罰性賠款控制在25萬美元以下。結(jié)果證明，凡是推行醫(yī)療失誤起訴改革的地方，醫(yī)生的保險金馬上下降，而沒有實行改革的地方，一些醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，如外科、產(chǎn)科，醫(yī)生紛紛“棄城而逃”。最近，奧巴馬在美國醫(yī)學會上講話，居然說在新的醫(yī)改中，他本人不贊成醫(yī)療失誤起訴改革，引得臺下醫(yī)生一片嘩然。

記者：目前，在國內(nèi)65%～90%的醫(yī)療糾紛案件中，原告方都會找出醫(yī)生偽造病歷的證據(jù)。在美國，有這樣的情況發(fā)生嗎？

陶為科：在美國，律師在通知醫(yī)院醫(yī)生之前，已經(jīng)派人到病案室復印好病歷，若醫(yī)生去改病歷，則是不打自招，弄虛作假，官司是賠定了。如果醫(yī)生或醫(yī)院被證明是玩忽職守，不僅要經(jīng)過投保機構(gòu)賠款，醫(yī)生還要被記上一筆，一輩子到哪里找工作都不容易。如果說，中國“醫(yī)鬧”的影響是一時性或地區(qū)性的，美國的“醫(yī)告”結(jié)果則是終身性和全國性的。

美國法律糾紛的記錄給醫(yī)務人員今后事業(yè)帶來的影響，比國內(nèi)的暴力事件記錄帶給人的影響可能更加嚴重。美國的起訴，往往是“一鍋端”：麻醉的，外科的，產(chǎn)科的，生產(chǎn)廠的，護士，醫(yī)院，越是鬧得大，控方越是有可能賺大錢。只要醫(yī)生的名字上了被訴的黑名單，今后日子都不好過，避免起訴就成了大家的事。所以，美國醫(yī)院各科室互相之間都團結(jié)協(xié)作，遵規(guī)守法，盡可能避免“沾火星”。

記者：看來不論是法制待完善的中國還是法制相對健全的美國，醫(yī)生的日子都不太好過，那么美國醫(yī)生有什么辦法防范并盡可能減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)呢？

陶為科：我是一名麻醉科醫(yī)生，與外科、產(chǎn)科的醫(yī)務人員合作較多，我就站在這兩個科室的角度談幾點吧。

第一，要確切掌握好手術(shù)時機，優(yōu)化患者的狀況。外科手術(shù)，不是單純比膽大，比藝高，比速度，手術(shù)的時機和患者的選擇是成敗的關(guān)鍵。我認識一些外科醫(yī)生，自稱“一把刀”，什么手術(shù)都敢做，搶快、搶險、求名聲，但對于患者卻根本沒有優(yōu)化，麻醉和心內(nèi)科醫(yī)生在術(shù)前連看患者的機會都沒有，外科靠著氣勢，就把患者拉到手術(shù)臺上。殊不知，臺上這關(guān)好過，術(shù)后患者卻被卡在ICU，如果是西方的費用包干制，你就賠“老鼻子”了。另一個極端就是沒有意識到手術(shù)的迫切性，一再耽誤。如股骨頸骨折手術(shù)是急診手術(shù)，要在48小時內(nèi)完成，這期間，醫(yī)院還要有防止深靜脈血栓的措施，而很多股骨頸骨折的患者，住院好幾天才手術(shù)，導致患者死于深靜脈血栓和肺栓塞。

第二，提高水平，正確估計自己。外科醫(yī)生上了手術(shù)臺拿不下手術(shù)的，大家都見過。但對于一些病情并不復雜、可以避免不良結(jié)果的患者，由于醫(yī)生個人對常見病種的認識和技能不足，導致患者發(fā)生意外就不應該了。一位活蹦亂跳的兒童的簡單手術(shù)，和一個病入膏肓的老人的復雜手術(shù)，都發(fā)生術(shù)后死亡，其“醫(yī)鬧”或“醫(yī)告”的風險就不同。我們一方面要提高自己的水平，至少達到本地區(qū)醫(yī)生的平均水平；另一方面，對于超出自己能力的手術(shù)，要勇敢地對自己和主任說，這個患者，我做不了。對自己說“不”，不是什么丑事。

第三，專業(yè)之間配合尤為重要。這需要大家互相理解，以患者安全為重。多年前，很多俯臥位手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生失明。除了重力壓迫眼球、血紅素低等因素外，更重要的是，骨科盲目要求麻醉醫(yī)生降低血壓以減少出血，是導致失明的原因。前幾天我們科碰到一位外傷后臥位肩胛骨修復患者，開始患者血紅素只有8，我對住院醫(yī)交代：先輸上4個單位紅細胞，眼睛戴保護罩，臥位枕頭頭部壓力要著力在額頭上，而不是在眼球上，每15分鐘親自用手摸患者的額頭和眼球一次，并記錄在案。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生要求把收縮壓降到90mmHg，我說這個血壓對臥位患者不安全，咱們一起觀察手術(shù)野出血情況，達到一個可以共同接受的范圍。后來患者收縮壓降到110mmHg以下時，基本沒有出血，麻醉、外科兩者皆歡喜。只有這樣相互配合，主動防范，才能盡可能避免不必要的糾紛。

第四，手術(shù)麻醉記錄要周全。記錄好全麻誘導時間和胎兒取出時間，Apgar分數(shù)，如果別人怪你全麻導致嬰兒呼吸抑制，就沒把柄。記錄好術(shù)中誘導電位，在防范術(shù)后神經(jīng)異常并發(fā)癥時就多了一份依據(jù)，也說明你在按規(guī)矩辦事。這里要說明，有的時候，做了事還不夠，沒有寫下，等于沒做。

第五，對待患者的態(tài)度應該進一步改善。醫(yī)生對患者的態(tài)度是關(guān)系到意外發(fā)生后患者反應的重要因素。我過去在兒科，和一位高年住院醫(yī)一起工作。她對患者無微不至，尊重體貼，對下級醫(yī)生也非常愛護。畢業(yè)后，她選擇了急診科工作，我們擔心，急診科是糾紛高發(fā)地，她不害怕嗎？其他急診科醫(yī)生回答說：你仔細看看她，誰能對她這樣的人表示不滿？

世界各地文化、法律不同，處事方法也不一樣。不管是粗暴的“醫(yī)鬧”，還是相對“文明”的“醫(yī)告”，對醫(yī)生都會產(chǎn)生不良影響。希望國民素質(zhì)提高的同時，我們做醫(yī)生的，也不妨盡可能采取措施，有所防備，盡可能減小糾紛產(chǎn)生的影響。