影響院前搶救猝死患者的重要因素分析

劉志寧

（河北省唐山市工人醫(yī)院急救中心，河北唐山 063000）

猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，猝死作為冠心病的一種類(lèi)型，極受醫(yī)學(xué)界的重視。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、低氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，本病可分為五種類(lèi)型。特別提出的是，除了心原性猝死，還有腦源性猝死，如腦動(dòng)脈瘤破裂出血引起的死亡（第一次動(dòng)脈瘤破裂出血病死率達(dá)30%）、腦干出血引起的死亡（出血量大于5 ml即為重度，很快可以造成呼吸衰竭，病死率極高）等等都屬于猝死范疇。

世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病6 h內(nèi)死亡者為猝死，多數(shù)學(xué)者主張定位1 h，但也有人將發(fā)病后24 h內(nèi)死亡者也歸入猝死之列。我院急救中心2008年1月～2008年12月出診遇到猝死病例315例（因多臟器衰竭、交通傷、工傷、自殺、他殺、溺水、自縊、電擊等死亡的除外），對(duì)其搶救預(yù)后作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組315例中，男209例，女106例，年齡17～88歲。發(fā)生于各個(gè)季節(jié)，其中春、秋、冬季較寒冷，發(fā)病者約占91%。315例中有心血管病史者占多數(shù)，如冠心病或支架植入術(shù)后、心肌病、心律失常、風(fēng)心病、心肌炎等；有的患者無(wú)任何病史，突然面色蒼白、呼之不應(yīng)。在這些猝死病例中，有的患者在睡眠中發(fā)生，無(wú)任何誘因，早晨被家屬發(fā)現(xiàn)；有的患者有明顯誘因，如情緒激動(dòng)、用力排便、勞累、飽餐、飲酒，臨床表現(xiàn)為喘息、發(fā)紺、胸痛、胸悶、抽搐、大叫、昏倒等表現(xiàn)不一。在這些患者中，急救醫(yī)師給予氣管插管的有163例，未給予插管的有152例（由于死亡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或太肥胖等插管術(shù)很難成功）。未給予氣管插管的患者當(dāng)中無(wú)一例復(fù)蘇有效，說(shuō)明氣管插管在心肺腦復(fù)蘇當(dāng)中起著舉足輕重的作用。從患者家屬撥打120到急救中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間不一。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)心電圖表現(xiàn)

心室靜止287例，電機(jī)械分離18例，室顫10例。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)治療

上述猝死患者均由急救醫(yī)師給予心肺復(fù)蘇術(shù)：①給予氣管插管后連接人工氣囊擠壓進(jìn)行輔助呼吸通氣，以保證有效的肺通氣，條件不允許時(shí)，給予面罩供氧。②胸外按壓：胸外按壓是使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的血液灌注。胸按壓以劍突為定位標(biāo)志，將食、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓區(qū)。術(shù)者將以手掌根部放在按壓區(qū)，與患者胸部長(zhǎng)軸方向平行，以手掌重疊放在遷移手背上，并保持平行，兩手指相互扣鎖或伸展，但不應(yīng)解除胸壁。按壓時(shí)，肘應(yīng)伸直，依靠肩和背部力量，垂直向下用力按壓，使胸骨壓低3～6 cm，隨后突然松弛，速率80～100次/min。按壓應(yīng)平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律。按壓和放松時(shí)間大致相等。胸部按壓可由醫(yī)師進(jìn)行，人工氣囊通氣由家屬進(jìn)行，心臟按壓與人工通氣比例單人操作為15∶2，雙人操作為5∶2。③除顫：若現(xiàn)場(chǎng)心電圖顯示為心室顫動(dòng)，應(yīng)立即用200 J能量進(jìn)行直流電除顫，無(wú)效，改為300 J、360 J三次除顫失敗，提示預(yù)后不良，但不應(yīng)放棄復(fù)蘇的努力。④藥物治療：護(hù)士建立靜脈補(bǔ)液通路，液體可為5%葡萄糖或生理鹽水，多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)常規(guī)應(yīng)用腎上腺素1 mg靜脈推注，3 min重復(fù)1次，若無(wú)效改用大劑量腎上腺素，按2、4、6 mg依次遞增。同時(shí)給予利多卡因100 mg靜注，3～5 min重復(fù)1次，總量不超過(guò)300 mg，若電除顫有效，利多卡因按1～4 mg/min維持靜點(diǎn)。若無(wú)效換用胺碘酮150 mg靜脈推注，5 min可重復(fù)1次，有效后按1 mg/min靜點(diǎn)維持。如果循環(huán)恢復(fù)后自主呼吸仍未完全恢復(fù)者，可考慮給予適量呼吸興奮劑。

2 結(jié)果

315例猝死患者經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇術(shù)和除顫、藥物治療后僅有12例恢復(fù)心跳，其中1例恢復(fù)自主呼吸，給予尼可剎米、洛貝林各1 mg靜注，送至醫(yī)院后接呼吸機(jī)輔助呼吸，聯(lián)系危重癥病房收住院。各個(gè)因素與搶救預(yù)后的關(guān)系見(jiàn)表1～3，患者發(fā)病與季節(jié)、性別的關(guān)系見(jiàn)表4～5。

表1 猝死患者年齡段分布與預(yù)后情況

表2 氣管插管與預(yù)后情況

表3 接到呼叫電話(huà)到急救人員達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間

表4 四季與發(fā)病例數(shù)

表5 患者性別與發(fā)病例數(shù)

3 討論

從表5可看出，男性猝死發(fā)生率明顯高于女性。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)35～70歲入選時(shí)無(wú)冠心病征象者隨診觀察28年，其中，男性2011例，女性2534例，10年猝死發(fā)生率在男性為2.57%，女性為0.67%；根據(jù)1974～1980年首都鋼鐵公司居民回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病猝死年平均發(fā)病率男性為10.5/10萬(wàn)，女性為3.6/10萬(wàn)。從以上3組調(diào)查結(jié)果來(lái)看，雖然條件不是完全可比，但仍可看出猝死和冠心病猝死發(fā)生率男性明顯高于女性。女性雌激素水平高于男性，因?yàn)榇萍に刂饕陕殉埠吞ケP(pán)產(chǎn)生，雌激素除了緩解更年期癥狀、維持骨密度、降低患糖尿病危險(xiǎn)外，還能降低發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)。

天氣寒冷比溫暖猝死發(fā)生率高，可能是寒冷致冠脈痙攣或機(jī)體還未適應(yīng)大自然變化有關(guān)。

從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原來(lái)的病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。室顫發(fā)生后，患者會(huì)在4～6 min內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。持續(xù)性室速引起者，時(shí)間略長(zhǎng)些，心搏停頓或心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心臟驟停，進(jìn)展至生物學(xué)死亡的時(shí)間更為短促。一旦確診為心臟驟停，應(yīng)立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，其是搶救成功與否的關(guān)鍵。從表3可以看出，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間越快，搶救成功的可能性越大。這12位患者均為目擊死亡者。睡眠中死亡的無(wú)一例復(fù)蘇成功，由此可知，時(shí)間對(duì)于患者就是生命[1-3]。

從表1可知，猝死患者年齡越小，成功的可能性越大，說(shuō)明年輕患者的臟器功能優(yōu)于年老者，代償能力強(qiáng)。

心肺復(fù)蘇講究分秒必爭(zhēng)，一般認(rèn)為，大腦停止氧供4～6 min將造成不可逆的損傷，故行氣管插管是心肺復(fù)蘇的首要步驟，對(duì)急危重患者或呼吸心搏驟停者，及時(shí)有效地恢復(fù)通氣是搶救成功的關(guān)鍵。氣管插管是院前搶救危重癥患者的急救措施之一，急救中心的每一位醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握氣管插管以確保搶救工作的順利進(jìn)行，為下一步的救治打下基礎(chǔ)。插管操作中要迅速、輕柔、簡(jiǎn)練，在盡可能減少并發(fā)癥的同時(shí)要求在最短的時(shí)間內(nèi)完成插管[4-5]。有研究表明，心肺復(fù)蘇時(shí)在3 min內(nèi)建立通暢呼吸道和有效呼吸是最重要的環(huán)節(jié)，心臟停搏后4 min內(nèi)開(kāi)始基礎(chǔ)生命支持，8 min內(nèi)開(kāi)始后續(xù)生命支持，存活率達(dá)43%，而8～16 min內(nèi)開(kāi)始后續(xù)生命支持者，存活率僅為10%。從表2中可以看出，未進(jìn)行氣管插管的，無(wú)一例患者是有效的，由此可見(jiàn)，急救中盡快進(jìn)行氣管插管、通暢氣道、恢復(fù)氣道是極為重要的。從表1～3可以看出，院前搶救猝死患者的重要因素為氣管插管、年輕者和目擊死亡者[6-7]。

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