中鼻甲的處理在鼻內(nèi)竇鏡手術(shù)中的應(yīng)用分析

沈景秋 石麗芳

為了探討鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的中鼻甲處理技巧和意義,自2009年起,我們?cè)诒莾?nèi)窺鏡術(shù)中對(duì)中鼻甲的處理上盡可能保障中鼻甲空間結(jié)構(gòu)和形態(tài)上的相對(duì)正常,以期獲得良好的中鼻道通氣、引流,避免中鼻甲外移、粘連……等不良并發(fā)癥,收到了良好的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

觀察組:2009年5月～2010年5月間,根據(jù)1997年海口標(biāo)準(zhǔn)確診32例(39側(cè))慢性鼻竇炎鼻息肉,由我們科室手術(shù)且隨訪時(shí)間超過(guò)半年的患者。男19 例,女13 例;年齡18～72歲,中位數(shù)年齡34.3歲,分Ⅰ型2期5例、Ⅰ型3期10例;Ⅱ型2期9例、Ⅱ型3 期6例、Ⅲ期2例。

對(duì)照組:2003年～2009年間,科室隨訪超過(guò)半年記錄的48例(54側(cè))慢性鼻竇炎鼻息肉患者。男23 例,女25 例;年齡15～74歲,中位數(shù)年齡36.7歲,分Ⅰ型2期4例、Ⅰ型3期15例;Ⅱ型2期8例、Ⅲ型3 期14例、Ⅲ期7例。

2 手術(shù)方法

2.1觀察組

2.1.1術(shù)中異常中鼻甲的處理:在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中,中鼻甲常見(jiàn)問(wèn)題多為中鼻甲游離緣息肉樣變、反常曲線中鼻甲、泡性中鼻甲。針對(duì)上述問(wèn)題,我們?cè)谑中g(shù)中處理中鼻甲的基本思路是既要恢復(fù)中鼻甲相對(duì)正常的形態(tài),包括中鼻甲的頭端的大小,中鼻甲體積,曲線弧度,中鼻甲和鼻中隔以及鼻腔外側(cè)壁間的相對(duì)空間位置,同時(shí)考慮到中鼻甲附著部有足夠的支撐強(qiáng)度,否則漂移的中鼻甲外粘就是遲早的事情了[1]。對(duì)于中鼻甲游離緣息肉樣變,用切割吸引刀頭切除游離緣底部以及內(nèi)側(cè)肥厚黏膜,而盡可能少傷及中鼻甲外側(cè)黏膜;泡性中鼻甲,可在中鼻甲游離緣切開(kāi)中鼻甲黏膜,自中鼻甲外側(cè)稍作剝離,暴露并矢狀剖開(kāi)泡樣中鼻甲骨質(zhì),切除氣泡外側(cè)骨質(zhì),回復(fù)黏膜;對(duì)于反常曲線中鼻甲,我們常常在矢狀分離中鼻甲雙側(cè)黏膜后,通過(guò)用止血鉗,或者篩竇鉗直接壓榨反常曲線部骨質(zhì),以期達(dá)到塑形效果,而盡量不切除,扯拽該部分骨質(zhì),避免整個(gè)中鼻甲自根部骨折、脫位。

2.1.2盡可能保障中鼻甲骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性:我們?cè)陂_(kāi)篩過(guò)程中,在確保竇腔引流的前提下,盡可能保留中鼻甲頭端附著處、中鼻甲基板、中鼻甲尾端附著處骨性支撐結(jié)構(gòu),具體做法①切除鉤突,進(jìn)入篩竇過(guò)程。為了獲得足夠的手術(shù)進(jìn)路,在過(guò)于狹窄的中鼻道,通常在切除鉤突后將中鼻甲推向鼻腔內(nèi)側(cè),該操作很容易造成中鼻甲根折,我們的做法是寧可將下鼻甲自根部骨折后外徙以獲得足夠的手術(shù)進(jìn)路。②開(kāi)放前篩房、清理鼻丘部、額隱窩部病變后,注意保護(hù)中鼻甲附著于鼻丘前上方骨質(zhì)的穩(wěn)定。③進(jìn)入后篩過(guò)程中須打開(kāi)中鼻甲基板,而中鼻甲基板恰好位于中鼻甲垂直部與水平部交界處,是維持中鼻甲形態(tài)重要骨性支撐,故打開(kāi)中鼻甲基板時(shí),盡量減少對(duì)基板的損傷很重要,在基板下緣近上頜竇篩竇角處開(kāi)一4～5mm窗口即可滿足清理后組篩竇病變的需要,而保留開(kāi)窗上方之拱形結(jié)構(gòu)有助于保持中鼻甲正常形態(tài)。④在處理蝶竇過(guò)程。一般做法可以于中鼻甲附著處剪斷中鼻甲,切除部分上鼻甲,暴露蝶竇自然開(kāi)口并且擴(kuò)大之,再清理竇腔。我們嘗試著在后組篩房?jī)?nèi)后方直接向中鼻甲方向側(cè)向開(kāi)窗,開(kāi)窗后大多可直接暴露蝶竇自然開(kāi)口。這種操作方式可很大程度保持中鼻甲后端附著處的牢固。⑤對(duì)于術(shù)中中鼻甲已經(jīng)根折,或者術(shù)后中鼻甲漂移及外粘的病例,我們常常在手術(shù)中或手術(shù)后換藥期間,于中鼻甲前端內(nèi)側(cè)下緣以及鼻中隔相對(duì)應(yīng)部位切削部分黏膜,造成新鮮創(chuàng)面,通過(guò)在中鼻甲和勾突切口間放置適當(dāng)?shù)闹挝?使中鼻甲前端能夠部分與鼻中隔粘連。

2.2對(duì)照組

常規(guī)在局麻下或全麻下,按照Messerklinger術(shù)或wigand術(shù)式[2]進(jìn)行,對(duì)于伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者同時(shí)內(nèi)鏡下予以矯正,術(shù)中充分開(kāi)放前后篩房,保留、或者部分切除中鼻甲頭端;處理蝶竇時(shí),大多剪斷或者切除部分后段中鼻甲。兩組患者的術(shù)前術(shù)后處理原則相同,術(shù)后均隨訪半年以上。觀察指標(biāo):對(duì)比術(shù)后6月以后中鼻甲穩(wěn)定性,中鼻道狹窄或粘連的發(fā)生情況以及按lund-Kennedy內(nèi)鏡粘膜形態(tài)評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料兩樣本平均數(shù)組間比較采用t檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

觀察組中鼻甲結(jié)構(gòu)良好穩(wěn)定:中鼻甲輕度外移,中鼻道狹窄、中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連三種情況的發(fā)生率。觀察組分別為21.1%、4.1%、6.7%,對(duì)照組的發(fā)生率分別為44.9%、21.6%、10.3% 。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.77,P<0.01)。lund-Kennedy內(nèi)鏡粘膜形態(tài)評(píng)分如圖示:

術(shù)前手術(shù)6月后觀察組13．40±3．121．89±1．31對(duì)照組9．21±1．232．48±1．42t1．6598．1P>0．05<0．01

兩組術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

5 討論

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)的手術(shù)關(guān)鍵在于怎么落實(shí) “功能性”這一概念,而“功能性”這一概念不僅僅涵括通暢各鼻竇的引流,而且還應(yīng)該包括鼻腔通氣流體動(dòng)力學(xué)方面的相對(duì)正常.就此意義而言,我們認(rèn)為必須足夠重視鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的中鼻甲的處理。

①保留中鼻甲是必要的;不僅僅是因?yàn)橹斜羌资潜Ｗo(hù)中鼻道和各個(gè)竇口的天然屏障,對(duì)維護(hù)竇口鼻道復(fù)合體的功能起著十分重要的作用。同時(shí),國(guó)內(nèi)孫秀珍等人對(duì)鼻腔氣流流場(chǎng)的研究表明,鼻腔氣流主要經(jīng)過(guò)總鼻道中、下部。鼻閾、下鼻甲、中鼻甲依次對(duì)進(jìn)入鼻腔的氣流進(jìn)行了有效、合理分流,鼻周期可能與之相關(guān)[4]。中甲切除后過(guò)寬的鼻腔并不符合生理要求,保留中鼻甲對(duì)于術(shù)后鼻腔功能的恢復(fù)有著重要的臨床意義[5]。

②鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中對(duì)中鼻甲的處理要考慮到對(duì)中鼻道氣流的影響。通過(guò)部分切削中鼻甲頭端以及游離緣過(guò)于肥厚、息肉樣變的粘膜組織;對(duì)泡性、反向曲線中鼻甲予以塑性;加之對(duì)勾突、篩竇、上頜竇竇口病變的處理,而獲得的通暢的中鼻道既可滿足鼻竇引流的需要,也能夠加速術(shù)后中鼻道氣流。根據(jù)流體動(dòng)力學(xué)原理,這種加速的中鼻道氣流本身對(duì)鼻竇,尤其是中鼻道外下方的上頜竇的引流是有幫助的,但同時(shí)也使中鼻甲有向外漂移的趨勢(shì)。

③為了維護(hù)中鼻甲空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,避免中鼻甲外粘,我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中盡量不對(duì)中鼻甲予以根折,注意避免對(duì)中鼻甲頭、尾端附著緣、基板處的骨質(zhì)過(guò)多的切除,以保障中鼻甲有足夠的水平位的骨性支撐。

④對(duì)于鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后中鼻道氣流的改變,包括局部的層流或者喘流狀態(tài),以及氣流流速對(duì)鼻腔通氣以及鼻竇的引流的影響,尚有待進(jìn)一步研究,但就兩組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的對(duì)比表明,在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中提高中鼻甲處理的技能,強(qiáng)調(diào)保障中鼻甲相對(duì)正常形態(tài)和空間結(jié)構(gòu)有助于提高鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效,減少術(shù)后不良并發(fā)癥。

[1] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:131-133.

[2] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:125-130.

[3] Lund VJ.Mackay IS.Staging in rhinosinusitus[J]..Rhinology,1993,31:183-184.

[4] 孫秀珍,劉迎曦,蘇英鋒,等.鼻腔氣道三維重建和氣流流場(chǎng)的數(shù)值模擬與分析 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(23):73-76.

[5] 張宏林,陳崇學(xué),高云海等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的中鼻甲處理 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):384-385.