我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接研究

湘潭市第二人民醫(yī)院 張雙禮

我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接研究

湘潭市第二人民醫(yī)院 張雙禮

黨的十七大提出了加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,保障人民基本生活的社會建設要求。全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等全民醫(yī)療保障制度的建設,使人民病有所醫(yī)。本文針對當前我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀,較為全面地分析其所存在的問題,并提出相應的對策。

城鄉(xiāng) 醫(yī)療保障制度 銜接

一個國家的綜合實力可以從國家對國民的各種社會保障體制的實現(xiàn)來反映，我國正在城鄉(xiāng)逐步建立健全全民醫(yī)療保障制度（簡稱全民醫(yī)保），這是我國綜合實力增強的一種具體表現(xiàn)。所謂全民醫(yī)保即醫(yī)療保障體系的覆蓋率在95%以上，一般均可認定為全民醫(yī)保的狀態(tài),必然覆蓋全民、公平享有，而且制度一旦確立，就是長期穩(wěn)定的。我國從2009年在全國范圍內(nèi)推行全民醫(yī)保以來，老百姓得到了好處。目前，我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度有很多種，要做到各種醫(yī)保制度不受城鄉(xiāng)區(qū)域、時間、制度本身等方面的限制，做到各種醫(yī)保制度的“無縫”銜接，還存在一些亟待解決的實際問題。下面我從三個方面來分析和研究我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接。

一、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

1、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度有很多種，是在不同的歷史時期相繼制定出來的，相互之間沒有銜接起來。1998年，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體制形成，其對象包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工，由行政單位轉體的企事業(yè)單位的管理機關及職工?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。職工個人賬戶基金的組成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分劃入個人帳戶，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金帳戶。建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中的個人自付部分；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶以后的部分?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫(yī)療費?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療立足于發(fā)生概率大的的大病保險，政策方向以大病為主，主要補助大額的醫(yī)療費用或住院費用，但沒有個人賬戶。2006年，在全國范圍內(nèi)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體制，其對象是所有戶口在農(nóng)村的農(nóng)村戶口人。

為了實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標,在1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,2006年啟動并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。國務院決定,從2009年起在全國推廣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括沒有醫(yī)療保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學生等居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策由于參保對象特殊性，其政策執(zhí)行起來很復雜。

2、不同的醫(yī)療保障體系歸屬于不同的部門管理。城鎮(zhèn)在職職工及離休人員的醫(yī)保管理歸口到當?shù)氐膭趧雍蜕鐣Ｕ喜块T管理；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療管理則歸口到當?shù)氐男l(wèi)生管理部門管理；工傷保險管理歸口到當?shù)氐墓芾聿块T管理；各種商業(yè)保險管理歸口到各商業(yè)保險公司管理等等。

3、我國各醫(yī)療保障體系的醫(yī)保匹配項目在醫(yī)療單位各不相同。以作者單位（“二甲”醫(yī)院）為例，醫(yī)院的醫(yī)保項目的匹配至少有城鎮(zhèn)職工以及離退休職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、鐵路醫(yī)保工傷醫(yī)保等五個不同的計算機軟件公司設計的醫(yī)保匹配系統(tǒng)。

4、異地醫(yī)保不能在就診醫(yī)院按相關的醫(yī)保政策報銷，而是要以現(xiàn)金結算方式結算后回到參保單位所在地的醫(yī)療保障機構履行報銷手續(xù)。

5、全民醫(yī)保還有“真空”地帶。全民醫(yī)保是國家的一項惠民政策。把城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口以及城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口以外的下崗人員、待業(yè)人員、學生、年邁的老人都納入醫(yī)保報銷范圍。但有些公務員的單位、有些效益好的單位未納入醫(yī)保范圍，如湘潭的稅務部門等單位就未納入醫(yī)保范圍內(nèi)。從以上我國目前城鄉(xiāng)各種醫(yī)療保障制度存的的現(xiàn)狀來看，要想將各種醫(yī)療保障制度銜接起來有很大的難度。

二、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在的問題

1、各醫(yī)保政策的不一致，導致人力，物力的嚴重浪費。以湘潭為例，至少分四大塊，分別是湘潭市勞動和社會保障部門和市財政部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療保險；工傷保險管理部門管理的工傷保險；湘潭市衛(wèi)生管理部門管理的湘潭縣農(nóng)合和湘潭縣、市、區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；長沙鐵路管理部門管理的湘潭范圍內(nèi)的鐵路醫(yī)保，以上四種醫(yī)療保險的政策各有千秋。如：用藥指征，用藥范圍，報銷范圍，自負比例，起付點等都不同。各醫(yī)保管理部門管理醫(yī)保數(shù)據(jù)所使用的軟件也都不一樣。所以，我們醫(yī)療單位要接受來自各個醫(yī)保管理部門的醫(yī)保管理軟件，配備相關的人員，并進行專業(yè)的培訓。醫(yī)療單位的醫(yī)生不但要為病人看病，還要根據(jù)病人的不同醫(yī)保政策來考慮用藥范圍和與此對應的治療方案。因此，各醫(yī)療單位在應對病人各種各樣的醫(yī)保方面，存在人力物力的大量浪費。

2、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在多頭管理現(xiàn)象。目前，我國的醫(yī)療保障制度有很多種，每一個醫(yī)療保險的險種屬一個部門管理。作為醫(yī)療單位，每年為了應對各種醫(yī)療保障機構的檢查都應接不暇。各醫(yī)保管理部門又互不溝通銜接，各管各的，存在多頭管理現(xiàn)象。

3、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報銷制度存在區(qū)域限制。我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報銷制度的原則是：病人就診醫(yī)院是在參保當?shù)氐尼t(yī)療保障部門指定的醫(yī)療保險機構就診的，可以直接按相關的醫(yī)保政策報銷，除此以外的病人就診一律以現(xiàn)金結算方式結算后回當?shù)貐⒈C構按相關的醫(yī)保政策辦理報銷手續(xù)。

4、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度中沒有一個主要的醫(yī)療保障制度。我國目前的醫(yī)療保障體系，有的是按城鄉(xiāng)來劃分的，如：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度；有的是按行業(yè)來劃分的，如：鐵路職工醫(yī)療保障制度；有的是按是否受工傷來劃分的，如：工傷醫(yī)療保障制度。還有各種各樣的商業(yè)醫(yī)療保險的險種。我國各醫(yī)療保障體系分別屬于不同的管理部門，各管理部門之間又不存在管理與被管理的關系，互不相干。現(xiàn)在有很大一部分人都購買二種以上的醫(yī)療保險，有的是在醫(yī)療保障機構購買的同時，還在商業(yè)保險機構購買醫(yī)保。病人住院一次只有一張發(fā)票，二個報銷單位都要發(fā)票原件，矛盾就產(chǎn)生了。但是沒有相關的政策明示：先用一種醫(yī)保政策報銷醫(yī)療費用作為一種主險，剩余的自負部分自動由另一種醫(yī)保政策報銷醫(yī)療費用作為輔助險。

三、對我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度銜接的探討和研究

1、我國在城鄉(xiāng)推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。解決好異地就醫(yī)管理中存在的墊付報銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，核實查處難等難點。

2、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接要求“求同”，要求全民醫(yī)保。以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,建立政府主導的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，回歸公益性，這不但符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本屬性固有特點，也是絕大多數(shù)發(fā)達市場經(jīng)濟國家和多數(shù)發(fā)展中國家的其他人口大國的通行普遍做法。

3、多渠道籌資。由于我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障體系的參保對象不同，有的醫(yī)療保障體系的參保對象條件好些，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員；有的醫(yī)療保障體系的參保對象條件普遍差些，如：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。為了加快我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度銜接的盡早實現(xiàn)，各醫(yī)療保障部門之間做到不歧視對方，降低其銜接難度，建議在推進全民醫(yī)療保險制度建設過程中要動員發(fā)揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金。一是個人繳費；二是財政補助；三是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于彌補低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障；四是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2000萬元,專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出，切實解決老百姓因病致困,因病返貧的問題。

4、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障政策要銜接起來，同步推進相關改革配套措施，要協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續(xù)推進兩項體制的深化改革,合理進行衛(wèi)生規(guī)劃,整合醫(yī)療資源,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。最終實行統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一管理。使我國城鄉(xiāng)各種醫(yī)療保障制度實現(xiàn)真正意義上的無縫銜接。

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