關(guān)于推進(jìn)荊門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的幾點(diǎn)思考

湖北省荊門市財(cái)政局 董世元 王鏑

荊門市作為首批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市之一，自啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作以來(lái)，嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的指導(dǎo)原則和參保范圍以及籌資水平、保障重點(diǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)而開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。目前我市正在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)完善措施，奮力推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保險(xiǎn)工作再上新臺(tái)階。

一、完善荊門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的幾點(diǎn)作法

(一)擴(kuò)大覆蓋范圍

根據(jù)《荊門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，凡不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的中、小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均應(yīng)納入覆蓋范圍。

(二)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

荊門市按照學(xué)生和兒童每人每年以本市上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入0.75%

交納籌集,其他城鎮(zhèn)居民每人每年按本市上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入2.34%交納

籌集。

(三)提高保障待遇

荊門市按照保障水平總體低于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)但高于當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的原則確立保障待遇，提高了10個(gè)百分點(diǎn)的報(bào)銷水平。

二、當(dāng)前荊門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作存在的幾個(gè)問(wèn)題

（一）、制度設(shè)計(jì)的待遇支付水平謹(jǐn)慎，實(shí)際報(bào)銷水平不高

主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是城鎮(zhèn)居民這一群體主要是老年人、中小學(xué)生和城市低保對(duì)象。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保為自愿原則，過(guò)低的報(bào)銷水平與老百姓的期望值有較大的差距。

（二）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)忽視了中小學(xué)生和少年兒童的特殊性

中小學(xué)生和少年兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)多年被商業(yè)保險(xiǎn)公司占據(jù)。隨著國(guó)家舉辦的帶社會(huì)保障性質(zhì)的居民醫(yī)保的啟動(dòng)，這一群體的參保格局也隨之打破。但各地在設(shè)計(jì)待遇支付時(shí)，忽視了這一群體的特殊性。其特殊性體現(xiàn)在中小學(xué)生、少年兒童發(fā)病率低以及中小學(xué)生、少年兒童生病所發(fā)生的費(fèi)用出現(xiàn)兩種傾向即費(fèi)用偏小或費(fèi)用過(guò)大的傾向的特點(diǎn)。

（三）、城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)尚未關(guān)注

十七大提出了“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”的目標(biāo)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立使醫(yī)療保險(xiǎn)在制度上做到了無(wú)縫隙覆蓋。現(xiàn)代社會(huì)，一些疾病的治療需要足夠的資金保障，如各種腫瘤、器官移植。但從中央到地方都沒(méi)有象職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)那樣，針對(duì)城鎮(zhèn)居民制定專門的大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，只是在居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用給予了適當(dāng)?shù)膬A向，且最高支付限額設(shè)定在3萬(wàn)—10萬(wàn)內(nèi)，不能較大程度較大力度的解決大病患者的所憂所慮。

（四）、惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療資源尚不能滿足城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的需要

有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見(jiàn)都就惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)作了明確闡述，要求參保居民首診到惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，目的在于引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民到惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院救醫(yī)，分流大醫(yī)院的診療服務(wù)壓力。但目前惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著資源短缺、分布不均、利用不夠；服務(wù)能力不強(qiáng)，技術(shù)力量不夠等問(wèn)題?；颊叩交菝襻t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)不放心，擔(dān)心無(wú)設(shè)備無(wú)技術(shù)無(wú)人才而耽誤病情，在這種狀況下，參保居民不愿選擇惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的矛盾十分突出，而且對(duì)此意見(jiàn)很大。

（五）、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分置，使得機(jī)構(gòu)、財(cái)力和人力等資源整合不夠

當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療歸屬于衛(wèi)生行政主管部門，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又歸屬于勞動(dòng)保障部門，這種體制模式導(dǎo)致運(yùn)行的網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，機(jī)構(gòu)重疊，人員臃腫，進(jìn)而導(dǎo)致保障其耐以生存發(fā)展的政府公共財(cái)力投入顯著增加，不能使政府有限的財(cái)力真正用于提高參保人員的籌資水平上，用在保障參保人員的報(bào)銷待遇上，而是加大了醫(yī)療保險(xiǎn)的行政成本。

三、建議

（一）要完善有關(guān)制度安排，提高參保待遇報(bào)銷比例

要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)條款進(jìn)行修改完善，主要是要對(duì)符合三大目錄的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由統(tǒng)籌基金報(bào)銷的比例要進(jìn)一步調(diào)高，而且這些不會(huì)影響到我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬陌踩蛻?yīng)有的合理結(jié)余。

（二）要考慮到中小學(xué)生和少年兒童的特殊性而對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì)

中小學(xué)生和少年兒童繳費(fèi)和籌資不低，對(duì)基金貢獻(xiàn)很大，且發(fā)病率又非常低。但據(jù)科學(xué)研究和現(xiàn)實(shí)反復(fù)證明，一些疑難重病屬于中小學(xué)生和少年兒童這個(gè)階段的高危時(shí)期如白血病，應(yīng)該按照具體問(wèn)題具體分析的辨證方法論，對(duì)其待遇享受不搞“一刀切”和“大一統(tǒng)”的做法，單獨(dú)提高對(duì)中小學(xué)生和少年兒童患疑難重病的保障比例，增強(qiáng)中小學(xué)生和少年兒童對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力。

（三）要建立城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

要改變目前各地都沒(méi)有象職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)那樣，針對(duì)城鎮(zhèn)居民制定專門的大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度而只是在居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用給予了適當(dāng)?shù)膬A向。要出臺(tái)專門的制度加強(qiáng)對(duì)如各種腫瘤、器官移植等重特大病例的保障措施，可以效仿職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)那樣單獨(dú)繳費(fèi)籌資，對(duì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病最高支付限額以上的部分進(jìn)行再保障。

（四）要強(qiáng)化惠民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)

各地為有效解決城市特困居民看病難看病貴的問(wèn)題，以專門為群眾提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為目的而建立的城市惠民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院，通過(guò)一系列藥品、診療服務(wù)減免措施，使得城市居民得到了實(shí)惠，得到了廣大居民信任，對(duì)參保居民實(shí)行首診定點(diǎn)制度有一定引導(dǎo)作用。政府財(cái)政部門要進(jìn)一步完善惠民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，建立科學(xué)合理的惠民醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)惠民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展；衛(wèi)生部門要努力促進(jìn)惠民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。

（五）要堅(jiān)決落實(shí)好“雙向轉(zhuǎn)診制度”

為了改變城鎮(zhèn)居民參保人員不愿進(jìn)社區(qū)醫(yī)院和惠民醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象，改變上下等級(jí)醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行不力，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只收進(jìn)病人而不轉(zhuǎn)出病人，或只有向上轉(zhuǎn)而沒(méi)有或很少往下轉(zhuǎn)的一邊倒現(xiàn)象，衛(wèi)生部門要優(yōu)化資源配置加強(qiáng)規(guī)范管理，要加快建立大中醫(yī)院與小型醫(yī)院和首診醫(yī)院之間的幫帶關(guān)系，鼓勵(lì)推動(dòng)大醫(yī)院專家下首診醫(yī)院坐診，讓居民不出社區(qū)就能享受到大醫(yī)院專家的技術(shù)與服務(wù)。