臨床路徑在電子病歷中的設(shè)計與實現(xiàn)

袁駿毅，朱立峰，袁克儉，姜勝耀

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 計算機(jī)中心，上海 200025

臨床路徑在電子病歷中的設(shè)計與實現(xiàn)

袁駿毅，朱立峰，袁克儉，姜勝耀

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 計算機(jī)中心，上海 200025

電子病歷是實施臨床路徑的有效載體，通過電子病歷中醫(yī)囑、病史、醫(yī)療質(zhì)量評價等功能可將臨床路徑貫穿到整個醫(yī)療活動中。本文以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的實施對此進(jìn)行了驗證。

電子病歷；臨床路徑；醫(yī)療管理

1 臨床路徑的概念和實施背景

1.1 臨床路徑的概念

臨床路徑是醫(yī)院為使服務(wù)對象(包括患者及家屬) 能減少費(fèi)用的同時，有效地保證高質(zhì)量服務(wù)而實施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法[1]。即是指醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術(shù)所做的最恰當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐院蜁r間性的診療及護(hù)理計劃，以減少治療、康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳治療質(zhì)量的一種醫(yī)療管理手段。

從內(nèi)容方面來看，臨床路徑一般應(yīng)包括預(yù)期效果、評估、多學(xué)科服務(wù)措施、患者與其家屬的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異記錄等。

1.2 實施臨床路徑的背景

從20世紀(jì)80年代中期開始，歐美及其他一些國家在臨床路徑上做了積極探索。美國已有60%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開始采用此方法，其他發(fā)達(dá)國家的一些大醫(yī)院也陸續(xù)采用此方法管理患者[2]。

在我國，隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，一些醫(yī)院也正在推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)[3-8]。2009年底，衛(wèi)生部下發(fā)100種常見疾病臨床路徑，在全國范圍內(nèi)選擇50家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。其目的也是為了規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，做到治療項目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)療資源的有效管理和合理利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險控制；縮短住院周期，降低醫(yī)療支出。

2 基于電子病歷的臨床路徑設(shè)計

在對各臨床科室的大量醫(yī)療信息進(jìn)行收集、整理、歸納、研究后，在現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)中加入臨床路徑，從而借助電子病歷的治療計劃提醒、常用醫(yī)囑下達(dá)、藥物配伍禁忌、醫(yī)療方法不當(dāng)預(yù)警、患者病情監(jiān)控等功能完成對臨床路徑業(yè)務(wù)全程的支持，是實施臨床路徑的有效方法。

2.1 電子病歷系統(tǒng)框架

支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)整體框架（圖1）具體分為權(quán)限控制、病歷書寫器、病區(qū)視圖、臨床路徑提示系統(tǒng)、臨床路徑設(shè)計器、醫(yī)學(xué)元素設(shè)計器、模版設(shè)計器等7大功能模塊。

圖 1 電子病歷系統(tǒng)框架

各模塊的功能介紹如下：

權(quán)限控制模塊：患者病歷信息具有保密性，醫(yī)生及護(hù)士對病歷的使用也有一定限制，所以必須對患者、醫(yī)生及護(hù)士操作權(quán)限進(jìn)行分類，形成不同角色。用戶對病歷操作僅限于所屬角色允許的范圍內(nèi)，這種功能由權(quán)限控制模塊完成。

病歷書寫器：病歷書寫是電子病歷的主要功能，系統(tǒng)借助XML、DHTML、DPC等技術(shù)搭建了類Word病歷書寫器，用戶可以快速、準(zhǔn)確地錄入患者的個人信息和醫(yī)療信息，將確認(rèn)后的內(nèi)容存入數(shù)據(jù)表中。

病歷視圖：為了方便不同醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱信息，電子病歷系統(tǒng)分為按科室顯示文檔樹的文檔科室視圖，按患者的發(fā)生的醫(yī)療事件的時間順序顯示的文檔流水視圖，根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處等不同角色顯示指定病區(qū)相關(guān)患者的病區(qū)視圖和按照個人調(diào)閱習(xí)慣的自定義視圖。

臨床路徑設(shè)計器和臨床路徑提示系統(tǒng)：醫(yī)院臨床路徑制定是醫(yī)院臨床路徑專家組對特定病種治療過程進(jìn)行過程調(diào)研、路徑制定、專家論證后，形成完整的臨床路徑文件，通過電子病歷的臨床路徑設(shè)計器，把文件信息存入EMR臨床路徑知識庫中。當(dāng)患者入院后，醫(yī)生根據(jù)入院診斷為患者選擇相應(yīng)的臨床路徑進(jìn)行治療，即為患者進(jìn)入臨床路徑。EMR臨床路徑提示系統(tǒng)會根據(jù)預(yù)先設(shè)定的路徑信息在遇見特定時間或者事件觸發(fā)下，對患者治療過程進(jìn)行提示，包括醫(yī)生書寫病歷提醒、藥品配伍禁忌提醒、費(fèi)用預(yù)警（醫(yī)療費(fèi)用超過臨床路徑設(shè)定費(fèi)用）等功能。

醫(yī)學(xué)元素和模版設(shè)計器：電子病歷系統(tǒng)不同于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的書寫，由于普通字庫不存在復(fù)雜的醫(yī)學(xué)符號。醫(yī)學(xué)元素設(shè)計器把自定義特殊醫(yī)學(xué)符號存入電子病歷知識庫中，醫(yī)生使用類Word書寫器通過快捷鍵就能方便地在文書中引用各類醫(yī)學(xué)元素。另一方面為了對各類文書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，模板設(shè)計器能定義各類醫(yī)療文書的基本格式和必須記錄的內(nèi)容，借助模板進(jìn)行病歷書寫，既保證了病歷質(zhì)量，又能加快醫(yī)生病歷書寫的速度。

2.2 電子病歷對臨床路徑支持基礎(chǔ)

電子病歷系統(tǒng)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的一種輔助工具。從一定意義上講，電子病歷和臨床路徑的使用是相輔相成的，電子病歷系統(tǒng)的其他功能及信息有助于臨床路徑的優(yōu)化和選擇、變異處理及分析。臨床路徑的使用過程就是自動生成病歷信息的過程，而且對于患者病情的記載更加系統(tǒng)化、科學(xué)化，對科研等方面，電子病歷的使用有著重要的作用。

臨床路徑的思想可以用電子病歷中DPC（Dynamics Paragraph Control，動態(tài)段落控件）技術(shù)實現(xiàn)。臨床路徑專家小組根據(jù)特定病種治療要求，制定必要的入院檢查、醫(yī)囑、治療計劃等信息，醫(yī)生根據(jù)患者具體病情選擇合適的臨床路徑，并對其進(jìn)行必要的變異處理、路徑確認(rèn)，同時填寫變異處理的原因以便事后分析完善臨床路徑。最后，電子病歷系統(tǒng)自動分析醫(yī)生確認(rèn)的臨床路徑信息，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化提取信息用于自動生成相應(yīng)的領(lǐng)藥清單、化驗條碼、治療清單等各類醫(yī)療單據(jù)。這個過程減少了護(hù)士抄錄醫(yī)囑的工作，更重要的是使得臨床路徑的管理方式在醫(yī)院得以實現(xiàn)，從而能更及時地控制患者醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3 臨床路徑知識庫架構(gòu)組織

臨床路徑知識庫根據(jù)國際疾病分類系統(tǒng)ICD-10，對病種進(jìn)行篩選,并對相關(guān)病種醫(yī)療實踐的信息進(jìn)行回顧、歸納、分析，制定對特定病種的治療費(fèi)用構(gòu)成，從患者的住院天數(shù)、用藥、治療項目、手術(shù)項目等方面入手設(shè)計臨床路徑表，內(nèi)容包括入院體檢、評估、宣教、護(hù)理、飲食、檢查、治療及其結(jié)果、出院隨訪等信息。設(shè)計變異表內(nèi)容包括患者退出臨床路徑的原因，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，日后完善特定病種的臨床路徑計劃。為了更好地控制醫(yī)療質(zhì)量和住院費(fèi)用，臨床路徑還設(shè)置了效果評價知識庫，對應(yīng)用特定病種的臨床路徑中的實際住院天數(shù)、住院費(fèi)、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等信息作評價，以保證臨床路徑的合理實施。

2.4 臨床路徑知識庫與電子病歷系統(tǒng)的整合

隨著電子病歷系統(tǒng)提供資料庫支持不斷完善，除了基本的用藥指南(Drug Guide)、醫(yī)藥計算公式(Archimedes)、臨床醫(yī)學(xué)概要(Outline in Clinical Medicine，OCM)、醫(yī)學(xué)字典等信息外，臨床路徑文件體系被整合于電子病歷系統(tǒng)，這些文件具體包括臨床路徑表單、變異記錄單、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、術(shù)后康復(fù)狀況評價表、交班記錄本、病歷文書模版等文件。這些文件從路徑開始使用到最終評價都提供了完整的、詳細(xì)的記錄。這些表單在實施過程中的流轉(zhuǎn)實際上體現(xiàn)了臨床路徑實施過程中的知識流程。

3 臨床路徑應(yīng)用實例——髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

骨科臨床路徑專家組成員在對大量的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)案例進(jìn)行調(diào)研后，在現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床路徑工作流程。

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑工作表

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的工作表根據(jù)臨床的日常工作，分別為標(biāo)準(zhǔn)住院流程、護(hù)理宣教、藥物治療、檢驗檢查及預(yù)警、質(zhì)量控制、變異記錄和其它臨床病歷等六大部分。

標(biāo)準(zhǔn)住院流程規(guī)定了臨床路徑適用對象、治療方案、選擇用藥、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等。

護(hù)理宣教是規(guī)定疾病宣傳、術(shù)前告知、術(shù)后跟蹤、出院教育等宣教內(nèi)容和實施宣教的時間點(diǎn)。

藥物治療制定了臨床路徑的用藥標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)務(wù)人員不當(dāng)用藥、用要過量等有害患者利益的行為。

檢驗檢查及預(yù)警整合了LIS、PACS等檢驗檢查系統(tǒng)，及時把病人檢驗檢查報告信息傳入電子病歷系統(tǒng)，為臨床路徑安全實施提供各項輔助檢查資料。

質(zhì)量控制規(guī)定了病史病歷、治療計劃、術(shù)前診斷和術(shù)后小結(jié)等的書寫規(guī)范。

變異記錄規(guī)定必須記錄在臨床路徑實施過程中病情突發(fā)情況描述、處理手段和是否退出臨床路徑的分析及原因。

其它臨床病歷規(guī)定在某個時間點(diǎn)上，需要對哪些臨床病歷要求的文檔進(jìn)行記錄，包括首次病程記錄、入院診斷、治療計劃、術(shù)后小結(jié)等各類醫(yī)療文書模板。這部分主要是為了加強(qiáng)臨床病歷的質(zhì)量管理增加的一個輔助功能。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑應(yīng)用流程

骨科病人在入院后，電子病歷系統(tǒng)從HIS系統(tǒng)中獲得病人的入院基本信息，并根據(jù)病人的入院診斷，判斷是否符合該髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的診斷，如果符合臨床路徑要求，醫(yī)護(hù)人員就可以直接按照臨床路徑工作表中的內(nèi)容對病人進(jìn)行處置。

電子病歷臨床路徑還與LIS和PACS系統(tǒng)結(jié)合在一起，如果病人有個別檢驗，檢查指標(biāo)超標(biāo)時，電子病歷系統(tǒng)會在提醒醫(yī)務(wù)人員及時處理的同時，將超標(biāo)信息記錄在臨床路徑變異信息庫中，并要求醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄變異情況及處置方式。

在入院3～5天時，電子病歷的臨床路徑會在治療任務(wù)欄里提醒醫(yī)務(wù)人員是否對病人實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并用紅色標(biāo)記。醫(yī)務(wù)人員打開提醒對比臨床路徑知識庫提供的術(shù)前準(zhǔn)備，符合病人做手術(shù)的要求，即可在電子病歷系統(tǒng)中為病人安排手術(shù)，選擇臨床路徑建議使用的手術(shù)用藥，詳細(xì)編寫手術(shù)計劃，并告知病人手術(shù)注意事項和簽署《手術(shù)知情同意書》。手術(shù)結(jié)束后，系統(tǒng)會提醒手術(shù)醫(yī)生及時完成手術(shù)報告的編寫并記錄文書編寫時間等信息，對手術(shù)醫(yī)生的評估打分也會記錄在系統(tǒng)中。

病人出院后，電子病歷系統(tǒng)還對其臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行評估，評估的工作由系統(tǒng)在人工的干預(yù)下進(jìn)行，通過評估后的臨床路徑，說明該臨床路徑有效，系統(tǒng)會把該臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行保存，并可以被其他病人所調(diào)用，如果一個臨床路徑適用的病人超過一定數(shù)量，系統(tǒng)會把該臨床路徑作為某種疾病的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑。通過電子病歷系統(tǒng)對臨床路徑的有效性評估，可以逐步制定出一個相對完善、合理并切實可行的臨床路徑。

通過基于電子病歷實施臨床路徑管理，可提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的核心競爭力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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Design and Implementation of Clinical Pathway in EMR

YUAN Jun-yi,ZHU Li-feng, YUAN Ke-jian,JIANG Sheng-yao
Computer Center,Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025,China

TP311.52；R197.323

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.10.009

1674-1633(2010)10-0025-02

2010-06-07

2010-06-27

作者郵箱：yjy@rjh.com.cn

Abstract:EMR is an effective way to implement clinical pathway. Clinical pathway can affect the whole course of clinical activities such as doctor advising, medical record inputting, clinical quality evaluating through the EMR. This is proved by the clinical pathway of hip replacement.

Key words:EMR;clinical pathway;medical management