急性冠脈綜合征介入治療所致的急性心包填塞的早期識(shí)別和處理

張智亮,王夢(mèng)洪,彭景添,鄭澤琪,吳友平,黃 俊,路 軍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,南昌 330006)

急性心包填塞(acute cardiac tamponade,ACT)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥。心包積血可以導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙,如果診斷及治療不及時(shí),常常帶來(lái)嚴(yán)重后果,甚至危及患者的生命。為了進(jìn)一步探討急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)患者行介入治療發(fā)生ACT的原因、臨床表現(xiàn)、處理方法,本文回顧性分析了 2007年10月至2008年10月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科3例介入治療期間發(fā)生ACT的ACS患者的臨床資料,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例ACS患者,均符合中華心血管病學(xué)分會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],入院后均簽署介入治療知情同意書后行PCI,期間患者不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、大汗、血壓下降、心率增快等表現(xiàn)?；颊咭话闩R床資料見(jiàn)表1。

表1 3例患者一般臨床資料

3例ACS患者中,例1、例2診斷為不穩(wěn)定性心絞痛,例3診斷為急性下壁心肌梗死。其中例2、例3各置入藥物洗脫支架1枚。3例ACT患者均符合以下條件:①PCI術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)ACT的臨床癥狀;②X線或心臟B超證實(shí)有心包積液;③心包穿剌抽出不凝固血性液體。

1.2 存活情況

住院期間 3例 ACS患者均存活,存活率100%。無(wú)死亡病例。

1.3 并發(fā)ACT與預(yù)后的關(guān)系

3例患者出院后均正規(guī)治療并密切平均隨訪1年,所有患者生存質(zhì)量良好,目前均未出現(xiàn)心臟惡性事件。

2 討論

2.1 ACT的臨床表現(xiàn)

ACT發(fā)病兇險(xiǎn),及時(shí)診斷和處理非常重要。急性心肌梗死患者行PCI期間如果出現(xiàn)以下情況,應(yīng)該考慮ACT可能:①PCI期間患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安,嚴(yán)重者神志不清,呼吸減弱甚至停止,此時(shí)應(yīng)該與迷走神經(jīng)反應(yīng)相鑒別[2];②血壓持續(xù)下降,對(duì)多巴胺等搶救藥物反應(yīng)差,增加多巴胺的劑量也不能升高血壓;③出現(xiàn)頸靜脈怒張、心率快、心音低頓遙遠(yuǎn)等表現(xiàn),但有時(shí)心率可出現(xiàn)減慢的情況[2];④PCI操作過(guò)程中如有導(dǎo)絲、導(dǎo)管偏離心影的情況,特別是導(dǎo)管偏出心影,同時(shí)行導(dǎo)管造影如有造影劑外滲時(shí)應(yīng)高度警惕導(dǎo)管穿破冠狀動(dòng)脈造成ACT可能;⑤X線下可見(jiàn)心影較術(shù)前增大,且心臟搏動(dòng)在心影內(nèi)側(cè);⑥床邊心臟B超檢查對(duì)心包積液能做出正確判斷,尤其是術(shù)前B超證實(shí)無(wú)心包積液,術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心包積液且有填塞表現(xiàn)者。⑦PCI期間心包穿剌抽出不凝固血性液體進(jìn)一步確定ACT的診斷。

2.2 ACT的病因

ACS患者PCI期間并發(fā)ACT的原因考慮如下。

1) 冠狀動(dòng)脈穿孔。冠狀動(dòng)脈穿孔是PCI少見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率0.37%～0.93%,隨著復(fù)雜病變PCI的增多以及新器械的應(yīng)用,穿孔發(fā)生率呈增加趨勢(shì),主要不良心臟事件心包填塞發(fā)生率為24.2%～46.2%[3]。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影征象,冠狀動(dòng)脈穿孔Ellis分型分為3型[4]。Ⅰ型:造影劑呈“龕影”突出于血管腔外,但無(wú)外漏;Ⅱ型:造影劑漏至心包或心肌,但無(wú)噴射狀漏出;Ⅲ型:造影劑通過(guò)直徑＞1 mm的破口,呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈。其中Ⅰ、Ⅱ型相對(duì)穩(wěn)定,但有遲發(fā)心包填塞的可能。指引導(dǎo)絲穿孔及擴(kuò)張壓力過(guò)高是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的重要原因。有研究報(bào)道,39%的冠脈穿孔由使用超硬、親水性導(dǎo)絲增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)所致[5]。本組例2患者術(shù)中使用了超硬、親水性Pilot導(dǎo)絲通過(guò)狹窄病變血管的同時(shí)可能造成遠(yuǎn)端小血管的穿孔,加上三聯(lián)抗血小板治療,導(dǎo)致術(shù)后45 min出現(xiàn)ACT。如果導(dǎo)絲穿出血管或誤入假腔后,在未能識(shí)別情況下用球囊擴(kuò)張,可造成血管破裂,術(shù)中可迅速發(fā)生ACT。Gunning M.G.等[6]報(bào)道冠脈復(fù)雜病變擴(kuò)張壓力過(guò)高易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔。本組例1患者冠脈情況是慢性閉塞病變,病變成角、扭曲、鈣化明顯,屬于C型病變,血管開(kāi)通后支架通過(guò)困難,所以多次反復(fù)球囊高壓擴(kuò)張后導(dǎo)致Ellis分型Ⅲ型冠狀動(dòng)脈穿孔,術(shù)中即刻出現(xiàn)ACT。鑒于以上情況,避免ACT的發(fā)生要求術(shù)者導(dǎo)管操作技術(shù)熟練,動(dòng)作輕柔,同時(shí):①在使用親水涂層導(dǎo)絲通過(guò)慢性病變時(shí),應(yīng)輕柔操作并注意其尖端位置不宜過(guò)深,同時(shí)盡量避免中硬以上的鋼絲;②對(duì)慢性閉塞病變要確認(rèn)導(dǎo)絲在遠(yuǎn)端真腔內(nèi)方可行球囊擴(kuò)張,反復(fù)擴(kuò)張時(shí)要注意壓力情況且避免一次性大球囊高壓擴(kuò)張。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔,常采用將球囊或支架送至冠狀動(dòng)脈穿孔處,封堵穿孔,預(yù)防ACT或?yàn)橄乱徊綋尵融A取時(shí)間。

2) 心肌損傷穿孔。急性心肌梗死患者特別是下壁心肌梗死患者易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象,PCI期間往往需要安裝心臟臨時(shí)起搏器,由于局部心肌壞死、室壁變薄及臨時(shí)起搏電極的損傷,拔除電極時(shí)可能造成局部心肌穿孔,加上患者同時(shí)積極抗凝、抗血小板治療,故可能導(dǎo)致ACT的發(fā)生。最近國(guó)內(nèi)亦有臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管導(dǎo)致ACT的報(bào)道[7]。本組例3患者PCI術(shù)后1周拔除臨時(shí)起搏電極后30 min出現(xiàn)ACT與局部心肌損傷穿孔有關(guān)。故對(duì)于安裝心臟臨時(shí)起搏器的心肌梗死患者:①盡量縮短臨時(shí)起搏時(shí)間,拔除電極時(shí)動(dòng)作一定要輕柔;②避免起搏電極張力過(guò)大,盡量選擇柔軟電極,有條件最好放置漂浮起搏電極。

2.3 ACT的處理

ACT的處理取決于病變出現(xiàn)的時(shí)間、穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況。如果ACT術(shù)中即刻出現(xiàn),首先積極封閉冠脈穿孔點(diǎn)。運(yùn)用球囊長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張或用灌注球囊壓迫出血點(diǎn),必要時(shí)可置入帶膜支架。若不能及時(shí)封閉穿孔,應(yīng)監(jiān)測(cè)并糾正抗凝狀態(tài),靜脈輸注血小板同時(shí)運(yùn)用魚精蛋白對(duì)抗肝素;其次積極維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。及時(shí)心包穿刺并置管引流,同時(shí)建議靜脈回輸心包引流血。如出現(xiàn)心功能不全伴持續(xù)低血壓時(shí),可給予主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療及胸外科急診手術(shù)治療。如果ACT術(shù)后出現(xiàn),冠狀動(dòng)脈穿孔往往較小,心包填塞往往出血量并不大,但即使出血量?jī)H僅在150～300 mL,由于出血迅速同樣會(huì)引起嚴(yán)重的循環(huán)衰竭,此時(shí)應(yīng)該即刻心包穿刺并置管引流,同時(shí)輸入足夠的液體包括自身心包引流血靜脈回輸十分重要。如果診治及時(shí),往往不需要外科進(jìn)一步治療。

總之,ACS患者PCI期間并發(fā)ACT往往與操作不當(dāng)有關(guān),應(yīng)加強(qiáng)防范意識(shí),改進(jìn)操作技巧,同時(shí)ACT的早期識(shí)別和果斷處理是成功搶救患者的關(guān)鍵。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2001,16(6):407-422.

[2]張建軍,楊新春,胡大一,等.心臟介入性治療引起低血壓和心率減慢的原因分析和處理[J].中華心律失常學(xué)雜志,2002,6(6):337-339.

[3]G ruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2000,86(6):680-682.

[4]Ellis S G,Ajluni S,Amold A Z,et al.Increased coronary perforation in the new device ear:incidence,classification,management,and outcome[J].Circulation,1994,90(6):2725-2730.

[5]Fukutomi T,Suzuki T,Popma J J,et al.Earlyandlate clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary interventionl[J].Circ J,2002,66(4):349-356.

[6]Gunning M G,Williams I L,Jewitt D E,et al.Coronary artery perforation during pemutaneous intervention:incidence and outcome[J].Heart,2002,88(5):495-498.

[7]潘宜智,李廣鐮,羅義,等.心臟介入性治療并發(fā)急性和亞急性心臟壓塞的早期識(shí)別和急診處理[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(4):244-245.