肝移植受者焦慮狀況及其影響因素的研究

邢文婷,陳琪爾,譚堅(jiān)玲,汪根樹(shù)

肝移植已成為給晚期肝臟疾病病人帶來(lái)生存希望的高尖技術(shù)療法之一[1]。我國(guó)的肝移植技術(shù)也在不斷成熟,中國(guó)肝移植注冊(cè)網(wǎng)(CLTR)在2008年公布的數(shù)字顯示:迄今為止,全國(guó)肝移植總例數(shù)超過(guò)15 000例,活體肝移植超過(guò)1 000例[2]。肝移植病人術(shù)后1年生存率為88.9%,5年生存率為 72.2%,最長(zhǎng)的生存時(shí)間尸體肝移植為144個(gè)月,活體肝移植為120個(gè)月[2]。肝移植手術(shù)雖然極大地改善了肝病病人的生存質(zhì)量,但由于高額的醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及因服用免疫抑制劑而引起的副反應(yīng)等問(wèn)題給肝移植受者的康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響,許多受者在術(shù)后產(chǎn)生各種不良情緒。焦慮是肝移植受者術(shù)后最常見(jiàn)的負(fù)性心理反應(yīng),不僅使受者的治療依從性降低,還極大地影響受者的術(shù)后生存質(zhì)量[3]。現(xiàn)以成年肝移植術(shù)后受者為研究對(duì)象,調(diào)查其焦慮狀況并分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年 5月—2008年10月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院隨訪的肝移植受者。將肝移植受者按時(shí)間段分組:第1組為術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月,第2組為術(shù)后6個(gè)月至1年,第3組為術(shù)后1年～3年。①研究總體:男89例,女11例;年齡28歲～70歲(49.18歲±11.63歲);家庭人均月收入在1 000元以上者居多;原發(fā)病為原發(fā)性肝癌22例,肝硬化41例,慢性重型病毒性肝炎15例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化22例;②第1組:共31例,男 28例,女 3例,原發(fā)病為原發(fā)性肝癌6例,肝硬化 10例,慢性重型病毒性肝炎6例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化 9例;③第2組:共 34例,男 28例,女6例,原發(fā)病為原發(fā)性肝癌11例,肝硬化10例,慢性重型病毒性肝炎 5例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化8例;④第3組:共35例,男33例,女 2例,原發(fā)病為原發(fā)性肝癌5例,肝硬化21例,慢性重型病毒性肝炎4例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化5例。

1.2 研究方法 用焦慮自評(píng)量表(SAS)[4]及自制的一般資料調(diào)查表對(duì)肝移植受者進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷由接受調(diào)查者獨(dú)立完成。若有特殊原因不能自評(píng)者由研究者向其復(fù)述問(wèn)題及備選答案,由其獨(dú)立選擇,研究者幫助填寫。填表后及時(shí)回收問(wèn)卷,并立即進(jìn)行檢查,及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤,確保問(wèn)卷的有效性。本研究發(fā)放問(wèn)卷110份,回收問(wèn)卷100份,回收率90.9%。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 焦慮自評(píng)量表 SAS由Zung于1971年編制,共20個(gè)條目,采用1分～4分4級(jí)評(píng)分法,其中條目 5、9、13、17、19為反向評(píng)分題。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分,總分乘以1.25后得標(biāo)準(zhǔn)分?？偡衷礁哒f(shuō)明焦慮程度越重。量表協(xié)作組對(duì)中國(guó)正常人1 158例研究結(jié)果,正向評(píng)分題15項(xiàng)單分均值1.29分±0.98分,反向評(píng)分題5項(xiàng)均分2.08分±1.71分,20項(xiàng)總分29.78分±10.07分,可作為常?？偡终Ｉ舷蕖?/p>

1.2.2 一般資料調(diào)查表 包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、手術(shù)距調(diào)查時(shí)的時(shí)間、術(shù)前疾病、術(shù)后并發(fā)癥、抗排斥藥物及各種實(shí)驗(yàn)室檢查。

2 結(jié)果

2.1 肝移植受者的焦慮狀況 肝移植受者術(shù)后焦慮得分與國(guó)內(nèi)常模(n=1 158)[4]比較,總體 SAS得分及術(shù)后不同時(shí)間段SAS得分與國(guó)內(nèi)常模相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且肝移植受者術(shù)后總體焦慮及術(shù)后各時(shí)間段焦慮得分均高于國(guó)內(nèi)常模,見(jiàn)表1。不同性別、術(shù)后并發(fā)癥、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、甲胎蛋白(AFT)肝移植受者的焦慮情況見(jiàn)表2。用方差分析比較肝移植受者術(shù)后不同時(shí)間段焦慮得分,術(shù)后不同時(shí)間段肝移植受者SAS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.03,P<0.05);第1組肝移植受者SAS得分明顯高于第2組、第3組(P<0.01),而第 2組與第3組SAS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 肝移植受者術(shù)后SAS總分及各時(shí)間段SAS得分與國(guó)內(nèi)常模比較(x±s)分

表2 不同性別、術(shù)后并發(fā)癥、ALT、AFT肝移植受者焦慮情況

2.2 一般資料對(duì)SAS得分影響的多重回歸分析 以肝移植受者術(shù)后總分及各時(shí)間段SAS評(píng)分為應(yīng)變量,一般資料中對(duì)肝移植受者焦慮有影響的6個(gè)變量即性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、白細(xì)胞、甲胎蛋白濃度、ALT濃度作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),進(jìn)入一般資料對(duì)肝移植受者術(shù)后SAS總分影響的方程中的自變量為術(shù)后并發(fā)癥、性別和ALT濃度,見(jiàn)表3。

表3 一般資料對(duì)肝移植受者術(shù)后SAS總分影響的多重回歸分析結(jié)果(n=100)

以第1組肝移植受者SAS總分為應(yīng)變量,將經(jīng)過(guò)方差分析后對(duì)其焦慮狀況有影響的兩個(gè)變量即術(shù)后并發(fā)癥和血糖作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),有一個(gè)變量即術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)入回歸方程(回歸系數(shù)為2.11,標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.59,t值為3.88,P<0.01),R=0.585,解釋的變異量達(dá)34.2%。

以第2組肝移植受者的SAS總分為應(yīng)變量,將經(jīng)過(guò)方差分析后對(duì)其焦慮狀況有影響的3個(gè)變量即性別、術(shù)后并發(fā)癥、ALT濃度作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),結(jié)果3個(gè)自變量全部進(jìn)入回歸方程,R=0.800,聯(lián)合解釋的變異量達(dá) 64.0%,詳見(jiàn)表 4。

表4 對(duì)第2組肝移植受者SAS得分影響的多重回歸分析結(jié)果

以第3組肝移植受者的SAS總分為應(yīng)變量,將經(jīng)過(guò)方差分析后對(duì)其焦慮狀況有影響的3個(gè)變量即性別、術(shù)后并發(fā)癥、甲胎蛋白濃度作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),有兩個(gè)自變量即術(shù)后并發(fā)癥和甲胎蛋白濃度進(jìn)入回歸方程,R=0.689,聯(lián)合解釋的變異量達(dá)47.4%,詳見(jiàn)表 5。

3 討論

3.1 肝移植受者的焦慮狀況 本研究100例肝移植受者中有30例(30%)存在焦慮,總體及各時(shí)間段焦慮得分均高于國(guó)內(nèi)常模,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與文獻(xiàn)[5,6]結(jié)果相符;其中術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月肝移植受者的SAS得分高于其他兩個(gè)階段的受者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。原因可能是由于肝移植術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月是肝功能恢復(fù)階段,也是各種并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期[7-13],這些問(wèn)題對(duì)受者的心理狀況影響較大。隨著時(shí)間延長(zhǎng),肝功能逐漸恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率減少,受者的不良情緒得到緩解。說(shuō)明肝移植受者術(shù)后各階段均存在發(fā)生焦慮的可能,而術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月是肝移植受者焦慮狀況最嚴(yán)重也是焦慮發(fā)生率最高的時(shí)期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)肝移植受者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估,為那些有焦慮情緒的受者提供最大的關(guān)心和鼓勵(lì),主動(dòng)和病人溝通,解除其疑惑,使其放松緊張情緒,緩解壓力。

3.2 肝移植受者一般資料對(duì)其焦慮的影響

3.2.1 性別對(duì)肝移植受者焦慮的影響本研究顯示,性別不同的肝移植受者SAS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中女性受者焦慮程度更高,與文獻(xiàn)[14]報(bào)道相符。性別也是進(jìn)入一般資料對(duì)肝移植受者SAS總分和術(shù)后6個(gè)月至1年SAS評(píng)分影響的多元回歸方程中的一個(gè)自變量,表明性別是影響受者焦慮情緒的一個(gè)重要因素。肝移植受者在術(shù)后6個(gè)月至1年內(nèi)性別對(duì)焦慮發(fā)生的影響較大,可能是因?yàn)樵诟喂δ芑謴?fù)階段,女性受者心理上比男性受者更為脆弱、敏感,許多女性受者對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題有極度的恐懼,當(dāng)她們聽(tīng)到一些術(shù)后恢復(fù)不良、疾病復(fù)發(fā)的病例后,更加深了對(duì)自身健康狀況的擔(dān)憂[15]。此外,許多年輕的女性受者還面臨術(shù)后生育的巨大壓力,由于肝移植術(shù)后妊娠屬高危妊娠,發(fā)生妊娠高血壓綜合征的比例很高,這些年輕女性受者擔(dān)心由于疾病及手術(shù)而對(duì)生育能力產(chǎn)生影響[7]。以上綜合因素共同導(dǎo)致女性受者在術(shù)后一直處在一種極為消極的不良情緒狀態(tài)中,從而產(chǎn)生較普遍并且程度較高的焦慮反應(yīng)。提示在臨床工作中對(duì)待女性受者要加強(qiáng)監(jiān)察,除了對(duì)她們提供細(xì)心的照料和心理幫助外,還要考慮到女性的敏感程度比男性更強(qiáng),應(yīng)避免在其面前說(shuō)出與術(shù)后恢復(fù)有關(guān)的各種不良因素,防止女性受者心理壓力加重。女性受者極易出現(xiàn)各種心理不良情緒所導(dǎo)致的消極反應(yīng)(如哭泣、自殺等),因此對(duì)于有焦慮的女性受者要密切監(jiān)測(cè),及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),必要時(shí)使用藥物。

表5 對(duì)第3組肝移植受者SAS得分影響的多重回歸分析結(jié)果

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)肝移植受者焦慮的影響 本研究中有術(shù)后并發(fā)癥的肝移植受者的SAS總分高于沒(méi)有并發(fā)癥的受者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后并發(fā)癥也是進(jìn)入一般資料對(duì)肝移植受者SAS總分和各時(shí)間段SAS得分影響的多元回歸方程中的一個(gè)自變量,表明術(shù)后并發(fā)癥是影響受者焦慮情緒的一個(gè)最主要的因素。因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥關(guān)系到受者術(shù)后肝功能恢復(fù)及長(zhǎng)期生存率,特別是膽道、血管并發(fā)癥在手術(shù)后各階段都可能出現(xiàn),并且大部分預(yù)后不良,需要進(jìn)行再移植[7]。對(duì)并發(fā)癥可能帶來(lái)的一系列關(guān)乎生命問(wèn)題的恐懼及對(duì)術(shù)后健康的恢復(fù)失去信心導(dǎo)致肝移植受者產(chǎn)生極為負(fù)性的心理情緒反應(yīng)。此結(jié)果提示,對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的觀察與防治仍是肝移植術(shù)后首要解決的問(wèn)題,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并進(jìn)行治療,加強(qiáng)對(duì)有并發(fā)癥受者的心理支持,多與受者家屬溝通,提高受者對(duì)預(yù)后的信心,防止各種不良情緒引起受者治療依從性下降及其他危險(xiǎn)的消極行為。

3.2.3 ALT濃度對(duì)肝移植受者焦慮的影響 本研究中ALT濃度高于正常值的肝移植受者SAS得分比ALT濃度在正常值范圍內(nèi)的受者高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ALT是進(jìn)入一般資料對(duì)肝移植受者SAS總分及術(shù)后6個(gè)月至1年SAS總分影響回歸方程的一個(gè)自變量。ALT濃度是判斷肝功能是否良好的一個(gè)敏感指標(biāo),ALT濃度升高表示肝功能出現(xiàn)異常。術(shù)后6個(gè)月至1年ALT濃度對(duì)受者影響較大表明這一時(shí)期是肝功能異常的高發(fā)時(shí)期,與文獻(xiàn)結(jié)果相似[15,16]。ALT是肝移植術(shù)后反映移植肝的功能及是否有并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。多種誘因都可導(dǎo)致術(shù)后ALT濃度升高,如移植肝在機(jī)體內(nèi)尚不能完全適應(yīng),或者機(jī)體發(fā)生了各種并發(fā)癥及免疫抑制劑的副反應(yīng)等[15,16]。ALT濃度持續(xù)居高不降會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,而出院后ALT再次升高就要再次住院治療及觀察,許多肝移植受者因?yàn)锳LT及其他肝功能指標(biāo)不穩(wěn)定而不能出院或反復(fù)住院而產(chǎn)生極大的心理壓力,一些負(fù)性心理情緒也逐漸加重,影響其治療依從性和對(duì)手術(shù)預(yù)后的信心,也為其家屬增加了心理負(fù)擔(dān)。肝功能長(zhǎng)期不穩(wěn)定會(huì)使肝移植受者處于長(zhǎng)時(shí)間焦慮或其他消極心理狀態(tài),使受者忽視自己的健康習(xí)慣,生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。提示除了術(shù)后早期,在術(shù)后6個(gè)月至1年醫(yī)護(hù)人員仍要加強(qiáng)對(duì)受者肝功能的監(jiān)測(cè)。由于ALT濃度和許多因素有關(guān),一旦發(fā)現(xiàn)受者ALT濃度和其他肝功能指標(biāo)不正常要及早實(shí)施篩查工作,對(duì)各種并發(fā)癥進(jìn)行鑒別性診斷,發(fā)現(xiàn)后及時(shí)治療。對(duì)肝功能不穩(wěn)定的受者要加強(qiáng)保肝治療措施并對(duì)受者進(jìn)行心理指導(dǎo),使其建立起良好的健康習(xí)慣,減緩消極情緒。

3.2.4 AFP對(duì)肝移植受者焦慮的影響本研究中AFP濃度高于正常值的受者與AFP濃度在正常值范圍內(nèi)的受者相比有更高程度的焦慮,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。AFP濃度是進(jìn)入一般資料對(duì)肝移植受者術(shù)后1年～3年SAS得分影響回歸方程的一個(gè)自變量。AFP是肝癌的重要標(biāo)志物,這一時(shí)間段AFP對(duì)肝移植受者心理狀況影響較大,表明術(shù)后1年～3年是肝癌復(fù)發(fā)的高危時(shí)期,與文獻(xiàn)結(jié)果相似[7,17]。肝癌復(fù)發(fā)的治療方式只有肝癌的基本治療方式或者進(jìn)行再移植。AFP濃度高于正常值的受者由于對(duì)癌癥的恐懼大多一開(kāi)始無(wú)法接受自己肝癌復(fù)發(fā)的事實(shí),隨后表現(xiàn)為治療依從性的降低甚至拒絕治療。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的受者應(yīng)采取積極的治療及心理疏導(dǎo)措施,并嚴(yán)密觀察受者有無(wú)過(guò)激行為出現(xiàn),提高受者治療依從性,減輕受者生理上和心理上的痛苦。

4 小結(jié)

肝移植受者術(shù)后不同階段其心理狀況受不同原因的影響,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)受者的心理變化,在特定時(shí)期針對(duì)受者心理狀況影響較大的因素為受者提供心理咨詢,緩解其壓力,從而減少各種負(fù)性情緒對(duì)受者健康的危害。

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