ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床分析

張 軍

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床分析

張 軍

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：通過對重癥監(jiān)護病房（ICU）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的分析，探討合理使用抗生素及防治措施以預防醫(yī)院內(nèi)MRSA感染的發(fā)生和流行。方法：對我院ICU2008年7月1日至2009年10月30日近15個月的追蹤觀察，對102例MRSA引起的醫(yī)院內(nèi)感染進行回顧性臨床耐藥性分析。結(jié)果：我院ICU病房15個月內(nèi)共發(fā)生MRSA感染102例，占金黃色葡萄球菌感染的96.2%，均全部使用過廣譜抗生素，使用大于2種抗生素占41%（OR值1.46，95%CI 1.54～3.17），大于3種侵入性操作占56%（OR值4.80，95%CI 2.27～10.29），大于3種基礎(chǔ)疾病占49%（OR值2.88，95%CI 1.40～6.02）。結(jié)論：ICU中MRSA感染率較普通病房高，必須引起重視，控制MRSA感染應積極進行病原學監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)病例、隔離和治療患者、合理使用廣譜抗生素、嚴格消毒隔離措施、認真洗手等。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；醫(yī)院感染；耐藥性

20世紀60年代，國外相繼發(fā)現(xiàn)并報道了醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染以來，金黃色葡萄球菌在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染中的比例逐年增加，據(jù)2009年CHINET中國細菌監(jiān)測網(wǎng)報道達31.4%，目前已成為院內(nèi)獲得性感染的主要致病菌之一。該病菌存活條件低，交叉感染的范圍和途徑多，容易在醫(yī)患之間、病患之間暴發(fā)流行。該菌內(nèi)毒素釋放能力強，對許多抗生素產(chǎn)生廣泛耐藥，成為臨床感染治療的難點，一旦治療拖延治療效果極差。因此，預防和治療金黃色葡萄球菌感染是醫(yī)院抗感染治療所面臨的重要問題和困惑。ICU是院內(nèi)MRSA感染的主要集中地，易引起暴發(fā)流行〔1〕。本文通過回顧總結(jié)和分析我院ICU102例MRSA醫(yī)院感染的臨床特點和耐藥情況，并提出應對措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年7月至2009年10月我院ICU收治的MRSA感染患者102例，MRSA感染的診斷按《臨床醫(yī)院感染學》〔2〕確定。

1.2 菌株來源 依照衛(wèi)生部微生物操作規(guī)程，對我院15個月間收住ICU患者的各種細菌標本進行收集作分離培養(yǎng)，經(jīng)法國-生物梅里埃公司VITEK2compact鑒定所得的菌株。

1.3 藥敏試驗 采用K-B方法，使用VITEK2compact鑒定和藥敏復合板及分析系統(tǒng)。質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)分離、培養(yǎng)、鑒定分析，我院ICU近15個月內(nèi)共發(fā)生102例MRSA感染，其中男性75例，女性27例。年齡分布范圍：＜60歲55例，＞60歲47例。大于3種基礎(chǔ)疾病占49%（OR值2.88，95%CI 1.40～6.02）；大于3種侵入性操作占56%（OR值4.80，95%CI 2.27～10.29）；使用超過2種廣譜抗生素占41%（OR值1.46，95%CI 1.54～3.17）。

2.2 臨床特點 102例人感染MRSA，占金黃色葡萄球菌感染的95.5%。分析本組病例，發(fā)現(xiàn)住ICU期間，12例次同一部位多次出現(xiàn)MRSA感染，8例血、痰同時培養(yǎng)出MRSA。入選病例均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中46例患者體溫＞38.5℃，21例咯血痰，伴呼吸困難。原肺部疾病加重者30例，肺部聽診可聞及濕性羅音及痰鳴音者40例，血白細胞＞10×109/L者55例，31例患者X線胸片及胸部CT顯示肺部炎癥表現(xiàn)。68例患者合并其他細菌感染，包括G-桿菌和真菌。

2.3 醫(yī)院獲得性感染發(fā)生部位 分析本組病例發(fā)現(xiàn)：102例金黃色葡萄球菌感染的部位主要發(fā)生在呼吸系統(tǒng)，以下呼吸道感染尤為顯著，共發(fā)生70例次，占68.6%；手術(shù)切口16例，占15.68%；血液8例，占7.84%；泌尿系6例，占5.88%；胃腸和皮膚軟組織各1例，占1.96%。

2.4 藥敏結(jié)果 本組102例金黃色葡萄球菌的耐藥率見表1。

2.5 治療及預后 治療過程中，感染明確診斷后，使用的藥物有亞胺培南/西司他丁、氧氟沙星、頭孢二代、頭孢三代、萬古霉素、氨基糖肽類、替考拉寧、哌拉西林/他唑巴坦，共治愈41例，占40.2%；感染相關(guān)死亡者23例，占22.5%。

3 討論

MRSA是近年來逐漸成為醫(yī)院感染的主要致病菌，并且呈逐年上升趨勢，尤其在ICU〔3〕。我院ICU近3年（2006年，2007年，2008年）各種臨床微生物培養(yǎng)送檢標本MRSA的分離菌株培養(yǎng)鑒定率分別占金黃色葡萄球菌的35.14%，29.80%，51.45%，與汪復等〔4〕報道的監(jiān)測結(jié)果類似。顯示隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和生活水平的提高，本地的細菌培養(yǎng)和檢出已與發(fā)達城市接近，應引起醫(yī)務工作者的重視。有報道MRSA所致感染往往容易被忽視，其誤診率達50%～70%，而且一旦確診大多已喪失治療時機，導致病死率居高不下，對抗感染治療效果不佳，血象持續(xù)上升，體溫＞39℃。本組結(jié)果表明近15個月我院ICU金黃色葡萄球菌感染中，MRSA感染102例，占96.2%，比例呈逐年增高。病例統(tǒng)計分析發(fā)生MRSA感染危險因素為：有創(chuàng)侵入性操作、合并基礎(chǔ)疾病、使用超過2種以上廣譜抗生素。ICU是各臨床科室急重癥疾病集中的地方，進行各種有創(chuàng)檢查和侵入性操作多，感染危險因素高，成為醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)。MRSA感染患者的癥狀、體征及相應輔助檢查無特殊性，確診主要依據(jù)病原學檢查。所以，臨床工作者應當重視高危人群、高危因素患者的病原監(jiān)測結(jié)果和動態(tài)生命體征觀測，及時發(fā)現(xiàn)明確病原菌。本組MRSA醫(yī)院內(nèi)感染的病例中，以下呼吸道感染最多，其次為手術(shù)切口和血液感染，與楊永潔等報道一致〔5〕。糖肽類抗生素萬古霉素、替考拉寧是目前對嚴重MRSA感染可以選用的療效明確的抗生素，本組資料102株MRSA均對其敏感。而復方磺胺藥藥敏高，全身治療效果差。20世紀90年代報道了耐萬古霉素腸球菌（VRSA）從1例術(shù)后傷口感染長時間用此藥的日本患者分離出來后，相繼在歐美等國證實了VRSA的存在〔6〕，這是一類對萬古霉素低水平耐藥的葡萄球菌，可導致體內(nèi)萬古霉素治療的失敗。雖目前國內(nèi)尚無類似病例報道，但我國現(xiàn)階段抗生素的使用率高達80%，存在明顯的使用泛濫，要求臨床醫(yī)務人員根據(jù)臨床體征，實驗室結(jié)果及病原學結(jié)果合理使用抗感染藥物，謹慎使用抗MRSA感染這類抗生素，使金黃色葡萄球菌的耐藥性產(chǎn)生延緩或避免。由于院內(nèi)獲得性MRSA感染為多重耐藥，產(chǎn)生耐藥后治療困難，預防是關(guān)鍵。包括：開展各種細菌學監(jiān)測，評估高危因素，及時發(fā)現(xiàn)病例，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA感染的病例，應積極加以重視，包括抗感染治療，及時隔離，采取嚴格消毒，改善病房內(nèi)部環(huán)境，加強通風、消毒，減少交叉感染的環(huán)節(jié)等措施〔7-8〕。

表1 金黃色葡萄球菌（n=102）的藥敏率

特別強調(diào)的是，院內(nèi)獲得性MRSA感染的傳播途徑廣泛，治療困難，務必重視手在傳播院內(nèi)獲得性MRSA感染的關(guān)鍵性媒介作用，在MRSA感染流行的病房加強對手的消毒至關(guān)重要〔9〕，重視接觸患者前后的消毒措施，規(guī)范防治交叉感染流程，應加強認真洗手培訓和監(jiān)督?？傊訌娔退幘谋O(jiān)測，了解MRSA的分布特點對于及早發(fā)現(xiàn)MRSA的醫(yī)院感染，以便早期采取隔離治療措施，防止MRSA的暴發(fā)流行有著極其重要的意義。

〔1〕方雅卿，黃衛(wèi)紅.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染臨床分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（2）：151-152.

〔2〕徐秀華.臨床醫(yī)院感染學〔M〕.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1998：48-58.

〔3〕陳敏，周陶友，陳文昭，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床和耐藥性〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（2）：223-224.

〔4〕汪復，朱德妹.1998年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測〔J〕.中華內(nèi)科雜志，1999，7（3）：190-192.

〔5〕楊永潔，彭丹心，劉建民.耐甲氧西林金黃葡萄球菌和表皮葡萄球菌醫(yī)院感染調(diào)查分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（4）：465-466.

〔6〕Hiramatsu K.Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus：a newmodel of antibiotic resistance〔J〕.Lancet Infect Dis，2007，1（3）：147-155.

〔7〕余續(xù)發(fā).耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院感染的調(diào)查〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（4）：312-313.

〔8〕王志華.控制性使用抗生素對細菌耐藥的影響〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（6）：465-466.

〔9〕朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等，綜合性醫(yī)院抗菌藥物應用調(diào)查分析與管理對策〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（3）：152.

（責任編輯 張 煥）

Clinical A nalysis of Methicillin-resistant S taphylococcus A ureus in the ICU

ZHANG Jun
（D ali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the clinical features and prevalence of nosocomial methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）infection in the intensive care unit（ICU）and to explore reasonable use of antibiotics and controlmeasures to prevent MRSA.Methods:Retrospective analysis of 102 cases with MRSA infection from July 1,2008 to Oct 30,2009 was carried out.Results:There were 102 cases of S.aureus infection in the ICU during the past 15 months,among which 92.5%were MRSA infection with broad-spectrum antibiotics.Forty-one percent of the cases treated with more than 2 antibiotics（OR value was 1.46,95%CIwas 1.54-3.17）.Fifty-six percentof the patients received more than 3 invasive operations （OR value was 4.80,95%CIwas 2.27-10.29）,and 49%of the cases have been suffering from more than 3 basic diseases （OR value was 2.88,95%CIwas 1.40-6.02）.ConclusionThe infection rate of MRSA in the ICU was higher than that in the public wards.To control MRSA infection,pathogenic monitoring should be used,and infected patients should be isolated,keeping the patients apart,rational utilization of antibiotics,medical facility sterilization strictly and washing hand are very important for MRSA infections control.

methicillin-resistant;staphylococcus aureus（MRSA）;nosocomial infection;drug resistance

R378.1

A

1672-2345（2010）12-0064-03

2010-10-17

張軍，副主任醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學研究.